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  • RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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  • Comment avez vous entendu parler de nous?
  • Veuillez cocher un case:

  • QUELLE EST LA OU LES RAISON(S) DE VOTRE VISITE À NOS BUREAUX?
     
  • Veuillez expliquer dans les lignes qui vous sont fournies ci-dessous où se situe votre(vos) problème(s).
     
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  • À quoi ce problème est-il lié:

  • Que ressentez-vous:
  • Quel(s) mot(s) décrit(décrivent) votre douleur:
  • Quelles circonstances aggravent vos symptômes:

  • Quels éléments de votre quotidien parmi les suivants sont-ils perturbés par vos symptômes:
  •    
  • Souffrez-vous de maux de tête?
  • Recevez-vous des soins d"autres professionnels de la santé?
  •          
  • ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX GÉNÉRAUX
  • Les conditions ou blessures antérieures peuvent avoir une incidence sur votre état de santé actuel.
  • Cochez toutes celles qui s'appliquent:
  • Portez-vous des orthèses ou des talonnettes de rehaussement?
  • Aves-vous subi des radiographies:
  • Avez-vous d"autres préoccupations à l"égard de votre santé dont vous voulez nous informer?
  • APERÇU DE VOTRE SYSTÈME NERVEUX
  • Votre système nerveux central (c. -à-d. votre cerveau et moelle épinière) est l"unité de commande principale de votre corps. Celui-ci contrôle le fonctionnement de chaque cellule, tissu et organe. La connexion entre votre cerveau et votre corps se fait à partir de vos nerfs rachidiens. Veuillez passer en revue les systèmes ci-dessous afin de déterminer s"il existe un lien entre votre état de santé et l"interférence nerveuse qui y est décrite.
  • Nerfs cervicaux
  • Nerfs thoraciques supérieurs
  • Nerfs de la section médiane du torse
  • Nerfs thoraciques inférieurs
  • Nerfs lombaires
  • AUTO-ÉVALUATION DES HABITUDES SAINES ET D"UN STYLE DE VIE FAVORISANT LE BIEN-ÊTRE
  • Notre cabinet veille à offrir à des individus qui ont leur mieux-être à cœur et à leur famille des services chiropratiques centrés sur le bien-être. Nous nous employons à améliorer de façon intégrale la santé de nos patients et de donner de façon proactive des soins en vue d'encourager l'épanouissement de nos patients sur les plans de la santé et du bonheur. Afin de mieux comprendre votre état de santé et votre bien-être, il est important que nous examinions vos habitudes de vie. Veuillez vous accorder une note en fonction de la mesure avec laquelle vous êtes en accord avec chacun des énoncés suivants: 1 = Jamais 2 = Rarement 3 = À l" occasion 4 = Souvent 5 = Toujours
     
  • Votre niveau de conditionnement physique
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  • Votre alimentation
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  • Votre esprit
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  • VOTRE NIVEAU DE CONNAISSANCE DES SERVICES CHIROPRATIQUES
  • Certains de vos proches (parents et amis) ont-ils recours aux services d"un chiro?
  • Si vous avez répondu « oui », à quel(s) service(s) ont-ils recours:
  • Pour quelle(s) raison(s) sollicitez-vous des soins chiropratiques:
  • Aimeriez-vous obtenir de plus amples renseignements sur les autres services offerts à notre clinique?
  • Préférences de Communication du Patient
  • Veuillez sélectionner votre méthode de communication préférée pour les rappels de rendez-vous, les confirmations, les visites manquées et les replanifications:

  • En choisissant « Message texte », vous consentez à recevoir des messages liés à vos rendez-vous de notre clinique, conformément à la Loi canadienne anti-pourriel (LCAP).

  • Merci d'avoir rempli notre Questionnaire Santé Nouveaux Patients Chiropratique. Nous seront heureux de vous aider avec vos problèmes de santé spécifiques et votre santé globale.

    L'équipe du Centre Santé Chiropratique
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