Adobe FormsCentral

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO / WIJZIGING BETALINGSTERMIJN Met dit formulier kunt u ons een machtiging verlenen voor automatische incasso en desgewenstde betalingstermijn aanpassen voor de service-overeenkomst.Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog eenpaar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?

voorletters / naam*

uw postcode/huisnummer*

telefoonnummer:

uw emailadres:*

u wilt (voortaan) automatisch betalen per:*

maandjaar

uw IBANrekeningnummer*

Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de termijnbedragen van de overeenkomst*

true

eventuele opmerkingen:

Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u.Een reeds ontvangen nota hoeft u dan zelf NIET meer over te maken.