Adobe FormsCentral

WIJZIGING BETALINGTERMIJN EN/OF MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
Met dit formulier kunt u het volgende doorgeven:
- wijziging betalingstermijn
- machtiging automatische incasso
- wijziging rekeningnummer.

Na ontvangst van de gegevens zullen wij de wijziging zo snel als mogelijk voor u verwerken.

wat wilt u doorgeven? (meerdere opties aangeven is mogelijk)*

wijziging betalingstermijnmachtiging automatische incassowijziging rekeningnummer

uw naam:*

uw postcode/huisnummer*

uw emailadres:*

het betreft uw

autoverzekeringpakketverzekeringOther

als u het polisnummer weet, graag hier opgeven:

u wilt (voortaan) betalen per*

maandkwartaalhalfjaarjaar

wilt u automatisch betalen?

janee

uw IBANrekeningnummer bij maandpremie is aut. incasso verplicht!*

Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

true

Heeft u al een nota/acceptgirokaart ontvangen voor een premie die we nu moeten aanpassen aan deze wijziging?*

janee

geef svp. het bedrag en omschrijving/notadatum etc. die het betreft:

Handtekening

eventuele opmerking:

Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u.