Adobe FormsCentral

VERZOEK TOT OVERSCHRIJVING BESTAANDE VERZEKERING NAAR VAN BREDERODE
Met dit formulier kunt u opdracht geven een bestaande verzekering over te laten schrijven naar onze bemiddeling.

Er verandert dan niets aan de verzekering;
Wij zijn in het vervolg uw bemiddelaar;
Voordeel voor u is dat u ons als contactpersoon heeft, met korte lijnen en een goed advies;
Vooral bij schade is dit erg belangrijl;
Verstandige keuze dus.

Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig.

Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?

uw voorletters / naam*

uw postcode/huisnr.*

telefoonnummer:

uw emailadres:*

voorbeeld@uw-emailadres.com

U wilt de onderstaande verzekering laten overboeken naar onze bemiddeling.

Het polisnummer van de verzekering is:*

de naam van de verzekeraar is:*

soort verzekering:

vul zelf in

als een kopie van de polis heeft gescant, dan kun u die hier uploaden.

Selecteer bestand

Wilt u nog iets meedelen?

JaNee

Typ hier uw mededeling

Hier graag aanvinken dat u akkoord gaat.*

Ja, ik verzoek Van Brederode Financieel Intermediair hierbij om de afgesloten verzekering over te nemen in de administratie zonder verdere wijzigingen.

uw handtekening*

Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u. Hartelijk dank voor het in ons gestelde vertrouwen!We zullen ons uiterste best doen om u zo goed mogelijk van dienst te zijn.