OMZETTING ZORGVERZKERING
Met dit formulier kunt u eenvoudig een aanvraag voor uw nieuwe zorgpolis bij ons indienen.
U hoeft zelf geen opzegging te doen van uw huidige verzekering, alleen maar de onderstaande gegevens invullen en wij regelen de rest voor u. U krijgt de polis dan vanzelf thuis gestuurd, de opzegging van de vorige verzekering gaat automatisch.
Deze verzekering wordt ondergebracht bij ons Delta Lloyd Zorg Collectief waarbij u meedeelt in
onze collectiviteitskorting
. De
maandpremie
voor een
basisverzekering
zonder aanvullingen met het
standaard eigen risico
is
€.90,08,
wat goedkoper is dan bij Independer.
Dit is een "restitutie-verzekering", dus met
vrije keuze van zorgaanbieder !
De zekerheid van een goede zorgverzekering tegen een lage premie met collectiviteitskorting en altijd hulp en advies bij ons, uw persoonlijk adviseur vlakbij.
Met dit formulier vraagt u alleen een
basis
verzekering aan.
Wilt u ook aanvullende verzekeringen en online advies daarbij wat het beste is, ga dan naar onze speciale website
www.zorgpolisafsluiten.nl
.
UW GEGEVENS
voorletters, naam:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Postcode/huisnummer:
*
uw emailadres:
*
Uw telefoonnummer: (vast en/of mobiel)
*
uw BSN (sofinummer)
*
verzekering voor:
*
alleen mijzelf
mijzelf en gezinsleden
meeverzekering van:
*
partner
kind(eren)
GEGEVENS PARTNER
voorletters, naam partner:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
GEGEVENS KIND(EREN) TOT 18 JAAR
voorletters, naam kind 1:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
nog een kind opgeven?
*
ja
nee
voorletters, naam kind 2:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
nog een kind opgeven?
*
ja
nee
voorletters, naam kind 3:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
nog een kind opgeven?
*
ja
nee
voorletters, naam kind 4:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
nog een kind opgeven?
*
ja
nee
voorletters, naam kind 5:
*
geslacht:
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BSN (sofinummer)
*
BETAALGEGEVENS
De premie wordt verrekend middels een automatische incasso per maand. U dient een machtiging voor automatische incasso te verlenen. Vult u hieronder a.u.b. uw rekeninggegevens in:
IBAN rekeningnummer:
*
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.
*
true
Als u op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering zo snel mogelijk voor u in orde waarbij uw huidige zorgverzekering wordt opgezegd. Mocht u zich toch nog bedenken, dan kunt u de verzekering tot 14 dagen na ontvangst van de polis annuleren.
Formulier nu verzenden
Should be Empty: