ACT uitvaart Ardanta

ACCEPTATIEFORMULIER OFFERTE UITVAARTVERZEKERING
U gaat akkoord met ons voorstel voor een verzekering voor uitvaartkosten?
Hartelijk dank daarvoor!
Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?

Uw Naam:*

uw volledige voor- en achternaam

Postcode/huisnr*

Telefoonnummer:

Uw BSN nummer*

Weet u het offertenummer ?

Ingangsdatum

standaard is de ingangsdatum de 1e van de volgende maand. U kunt kiezen voor een latere datum, eerder kan niet.

Premiebetaling per*

maandkwartaalhalfjaarjaar

Wilt u automatisch betalen?*

neeja

IBANrekeningnummer bij maandpremie aut. incasso verplicht!*

Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

Akkoord

ADVIES- EN ADMINISTRATIEKOSTEN

Wij hebben met u een bedrag aan advieskosten afgesproken. Dat is €.85,= voor het advies en adminstratieve afhandeling van één polis (verzekerde) en per verzekerde extra in een gezin €.10,=. Voor dit bedrag sturen wij u apart een nota

Wilt u hier aanvinken akkoord te gaan en de nota aan ons zult voldoen, apart van de premie die de verzekeraar rekent.*

Akkoord

GEZONDHEIDSVERKLARING

Ardanta stuurt u na uw akkoord op het voorstel per email een link toe naar een electronische gezondheidsverklaring in een beveiligde omgeving toe die u (voor elke verzekerde) moet invullen om de aanvraag af te ronden.

Daarvoor is uw emailadres nodig.
Wilt u die hieronder invullen?

Emailadres:*

uw@emailadres.nl

Slotverklaring en electronische ondertekening:

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer (of vertegenwoordiger daarvan) verklaar ik dat de aanvraag zovolledig mogelijk en naar waarheid heb ingevuld.

Ik heb ARDANTA alle feiten medegedeeld die ARDANTA behoort te kennen, dan wel waarvan ik weet of hoor te begrijpen dat de beslissing van ARDANTA om de verzekering te willen sluiten, kan afhangen.

Dit geldt ook voor zaken die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde (verzekerde(n), wiens belangen worden (mee)verzekerd en voor kinderen tot de leeftijd van 18 jaar.

Daarnaast ben ik bewust van het feit dat indien de gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig is ingevuld, er sprake is van verzwijging. Dit kan betekenen dat ARDANTA een uitkering bij overlijden weigert (artikel 7:928 BW).

Ten slotte verleent de verzekeringnemer toestemming om mededelingen vanuit de verzekeraar op elektronische(digitale) wijze te versturen, op het opgegeven e-mailadres van de verzekeringnemer.

Akkoord op bovenstaande verklaring?*

akkoord

Handtekening*

Heeft u nog opmerkingen of nadere informatie voor ons? geef die dan hier op:

Als u nu op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering(en) zo snel mogelijk voor u in orde.