acceptatieformulier bromfietsverzekering Logo

  • ACCEPTATIEFORMULIER BROMFIETSVERZEKERING 
    U gaat akkoord met ons voorstel? Graag regelen we de zaak zo snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hieronder in te vullen?
     
  • Als de regelmatige bestuurder een jonger persoon is dan u, dient u er rekening mee te houden dat die bestuurder moet worden opgegeven. Blijkt bij schade dat iemand anders (jongere leeftijd) het voertuig bestuurde, kan de verzekeraar een eigen risico in rekening brengen of in sommige gevallen zelfs de hele schade op u verhalen. Geeft daarom op wie de regelmatige bestuurder is.Mogelijk dat dit tot een hogere premie leidt. Wij zullen u daaromtrent informeren.
  •  - -

  •  - -
  • Om de opzegging voor u te regelen hebben we gegevens van de vorige polis nodig:
  •  - -

  • Selecteer bestand
    Cancelof
  • Houdt u rekening met één maand opzegtermijn. de meeste verzekeringen kennen wel dagelijkse opzegging maar met inachtneming van een termijn van 30 dagen.
  • ACCEPTATIEVRAGEN
  • Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie mogelijk te maken.
    Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?

    Let u er svp. op dat een onjuiste beantwoording of het verzwijgen van bepaalde feiten en omstandigheden, er toe kan leiden dat u weliswaar een verzekeringspolis krijgt, maar dat de verzekeraar bij schade dan alsnóg, met succes een uitkering kan weigeren. Men beroept zich dan op verzwijging en het argument is dan dat als men de informatie wél had ontvangen, de verzekering dan niet zou zijn afgesloten.

    Twijfelt u over wat u moet antwoorden of dat u iets wel of niet moet vermelden, neem dan svp. contact met ons op voordat u verder gaan met invullen.
  • Eerdere verzekering:
  • Strafrechtelijk verleden:
  • Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden:
  • Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met :- enig misdrijf - of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;- enig (ander) misdrijf -of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;- overtreding van de Wet Wapens en Munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd; Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest vab een schikking met Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
  • Clear
  • Should be Empty: