2022 Summer Program Registration Form

Step 1: Student Information

第1步：學生訊息 Paso 1: Información del estudiante

Full Name 姓名 Nombre completo*

First Name 名字Last Name 姓

Gender 性別 género*

Birthday (mm/dd/yyyy) 生日(月日年) Cumpleaños*

School 學校 Escuela*

Grade entering in fall 九月入學年級 Grado que ingresa en otoño*

Does your child have any of the following?/ 您的孩子是否有以下計劃？¿Tiene su hijo alguna de las siguientes condiciones?

IEP (Individualized Education Plan) / IEP個性化教育計劃 IEP (Plan de Educación Individualizado)504 Plan 504計劃 plan 504

Is your child in a gift program? / 您的孩子參加了禮物計劃嗎？¿Está su hijo en un programa de regalos?

Yes / 是 / SINo / 不

Age 年齡

Address 地址 Dirección*

Street Address 地址

Street Address Line 2

City 城市State 州

Zip Code 邮件区号

Student Phone Number 學生手機 número de teléfono del estudiante

Area Code 區號Phone Number 電話號碼

Student E-mail 學生郵箱 Correo electrónico del estudiante

example@example.com

Ethnicity Data 种族数据 Datos raciales*

Is your child Hispanic or Latino 您的孩子是西班牙裔還是拉丁裔？—A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.My child is NOT Hispanic or Latino. 我的孩子不是西班牙裔或拉丁裔。

Racial Data 種族數據 Datos raciales*

American Indian or Alaska Native 美洲印地安人或阿拉斯加原住民 Indio americano o nativo de Alaska—A person having origins in any of theoriginal peoples of North or South America (including Central America),and who maintains tribal affiliations or community attachment.Asian 亞洲人 Asiático—A person having origins in any of the original peoples of the Far East,Southeast Asia, or the Indian subcontinent, including, for example, Cambodia,China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand,and Vietnam.Black or African American 黑人或非裔美國人 Negro o afroamericano—A person having origins in any of the blackracial groups of Africa.Native Hawaiian or Other Paci ic Islander 夏威夷原住民或其他太平洋島民 Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico—A person having origins in anyof the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.White 白人 blanco—A person having origins in any of the original peoples of Europe,the Middle East, or North Africa.

Step 2: Parent or Legal
Guardian Information

家長/監護人信息 Paso 2: Información del padre o tutor legal

Father /Guardian 父親 /監護人 Padre/Tutor

First Name 名字Last Name 姓

E-mail 電子郵件 correo electrónico

Cell Phone 手機 Teléfono móvil

Area Code區號Phone Number 電話

Mother /Guardian 母親/監護人 Madre/Tutor

First Name 名字Last Name 姓

Cell Phone 手機 Teléfono móvil

Area Code區號Phone Number 電話

E-mail 電子郵件 correo electrónico

Step 3: Emergency Contact Information

緊急聯繫信息 Paso 3: Información de contacto de emergencia

Emergency Contact Name / 緊急聯絡名字 / nombre del contacto de emergencia*

如果不是父母或監護人，請填寫

Relation to Student / 與學生的關係 / Relación con el estudiante

Cell Phone 手機 Teléfono móvil*

Area Code 區號Phone Number 電話

Step 4: Allergy / Asthma Information

過敏信息 Paso 4: Información sobre alergias y asma

Does your child have a FARE Plan with medication (Epi pen, Benadryl, etc). 您的孩子有過敏藥物應急計劃嗎？¿Tiene su hijo un Plan FARE con medicamentos (Epi pen, Benadryl, etc.)?

Yes, severe / 是的，嚴重 / Si severoYes, not severe / 是的，并不严重 /Si no severoNo / 不

Enter any allergies 輸入任何過敏 Ingrese cualquier alergia (核桃、花生、腰果、牛奶、雞蛋、貝類、灰塵、貓毛 Nueces, cacahuetes, anacardos, leche, huevos, mariscos, polvo, pelo de gato.)

Does your child have Asthma? / 您的孩子有哮喘嗎？/ ¿Su hijo tiene asma?

Yes, severe / 是的，嚴重 / Si severoYes, not severe / 是的，并不严重 /Si no severoNo / 不

Do they need an inhaler? / 他們需要吸入器嗎？/ ¿Ellos necesitan un inhalador?

Yes / 是 / SINo / 不

Step 5: Programs: 暑假班選項 Programas

*Note: A minimum of 25 participants required for all classes. We reserve the right to cancel the program for low enrollment. 注意：至少需要 25 名參與者
對於所有班級。我們保留取消的權利低入學率計劃。Nota: Se requiere un mínimo de 25 participantes para todas las clases. Nos reservamos el derecho de cancelar el programa en caso de que haya pocas inscripciones.

Our flexible schedule allows families to mix and match to fit their summer plans. You can select all 7 weeks or mix and match the weeks below. 我們的時間表允許家庭混合搭配，以適應每個家庭的暑期計劃。您可以選擇滿7週或混合和匹配下面的星期。Nuestro horario flexible permite que las familias combinen sus horarios para que se adapten a sus planes de verano. Puede seleccionar las 7 semanas o combinar las semanas que se indican a continuación.

(Note: Child Care Subsidies – CCAP Accepted 我們接受兒童保育補貼 Nota: Subsidios para el cuidado infantil: CCAP aceptado)

UCA Elementary Program

Select desired weeks 选择所需的星期 Seleccione las semanas deseadas*

Week 1 週1 Semana1 - 6/23 to 6/27Week 2 週2 Semana 2 - 6/30 to 7/03 (closed 7/4, 7月4日关闭, Cerrado 7/4)Week 3 週3 Semana 3 - 7/07 to 7/11Week 4 週4 Semana 4 - 7/14 to 7/18Week 5 週5 Semana 5 - 7/21 to 7/25Week 6 週6 Semana 6 - 7/28 to 8/01Week 7 週7 Semana 7 - 8/04 to 8/08All 7 Weeks 一共七週 Las 7 semanas completas

Number of Weeks Requested? 你選擇了幾個週? ¿Número de semanas solicitadas?

1 Week Semana $160 1個星期 $1602 Weeks Semana $320 2個星期 $3203 Weeks Semana $480 3個星期 $4804 Weeks Semana $640 4個星期 $6405 Weeks Semana $800 5個星期 $8006 Weeks Semana $960 6個星期 $9607 Weeks Semana $1120 7個星期 $1120

An additional charge of $25 for all 7th and 8th graders for Reading Instructional Materials.

所有7年级和8年级的学生需额外支付$25用于阅读教材费用。

Un cargo adicional de $25 para todos los estudiantes de 7.º y 8.º grado por materiales de instrucción de lectura.

Choose if Needed: Before & After Care - 早晚孩子照顧服務 - Elija si es necesario: Cuidados antes y después

8am-9am Before School Care $5/Hour (早上8點到9點) Cuidado de niños antes de la escuela $5/hora3pm-6pm After School Care $5/Hour (下午3點到6點) Cuidado después de la escuela $5/hora

High School Intern Program

Choose: 3 week minimum 最低要求報讀三週

Session 1 第一節 - 6/24 o 7/12Session 2 第一節 - 7/15 to 8/02

Number of session requested 報讀的節數

1 Session $300 一節 $3002 Sessions $600 兩節 $600

Step 6: Payment Information

支付信息 Paso 6: Información de pago

Payment Option 付款方式 Opcion de pago:

We accept Zelle payments 我們接受 Zelle 付款 Aceptamos pagos Zelle

1. Zelle payments: Please reference your students name and what the payment is for. 澤爾付款：請註明您的學生姓名以及付款用途。Pagos de Zelle: haga referencia al nombre de su estudiante y para qué sirve el pago.

Send to/發給 / Enviar a： PAYUCA@UCACHICAGO.ORG

2. Mail check to 郵件 cheque por correo a:
Urban Christian Academy
1826 S. Indiana Ave, Unit F
Chicago, IL 60616

Make payable to 支票付款 Hacer pagadero a: Urban Christian Academy

3. Cash accepted in the office. 辦公室接受現金。La oficina acepta efectivo.

The nonrefundable Student Fee of $50 is required to complete the registration. A payment plan for the remaining balance is available for circumstances of financial hardship. Make your request to info@UCAChicago.org for consideration. 註冊需要支50美元不可退還的押金。Se requiere la tarifa estudiantil no reembolsable de $50 para completar la inscripción. Un plan de pago para el saldo restante está disponible para circunstancias de dificultades financieras. Haga su solicitud a info@UCAChicago.org para su consideración.

All classes will be held at the following location 所有暑期班將在以下地點舉行 Todas las clases se llevarán a cabo en la siguiente ubicación.:
3033-3039 S. Normal Ave.
Chicago, IL 60616

If you have any questions, please contact us at 如果您有任何問題，請聯繫我們 Si tiene alguna pregunta, por favor contáctenos en: 312.404.0153 or 773.818.6421

Step 7: Authorization & Agreement 責任豁免

Please click each link to read policies. 请点击每个链接以阅读政策。Haga clic en los enlaces para leer la política.

CODE OF CONDUCT / 行為準則 / CÓDIGO DE CONDUCTA

AUTHORIZATION TO PRODUCE AND USE AUDIOVISUAL MATERIALS / 對錄音和錄像的授權 / AUTORIZACIÓN PARA PRODUCIR Y UTILIZAR MATERIALES AUDIOVISUALES

AUTHORIZATION FOR MEDICAL CARE / 医疗保障授权 / AUTORIZACIÓN PARA ATENCIÓN MÉDICA

LIABILITY WAIVER / 責任豁免 / EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

I have read & agree to the UCA (Urban Christian Academy) 我已經閱讀並同意UCA的課後補習中心的 He leído y acepto los Términos y Condiciones de UCA (Urban Christian Academy)：*

YES - Code of Conduct 行為準則 – 是 Codigo De ConductaYES - Authorization to Produce and Audiovisual Materials 對錄像和錄音的授權 - 是 Autorizacion Para Producir y Utilizar Materiales AudiovisualesYES - Authorization for Medical Treatment / 医疗授权 Autorizacion Para Atencion MedicaYES - Liability Waiver / 責任豁免 Exencion De Responsabilidad

Required documentation before program begins. / 計劃開始前所需的文件。Documentación requerida antes de que comience el programa.

Recent immunization records / 最近的免疫記錄 / Registros de vacunación recientes

If applicable / 如果適用 / Si es aplicable

IEP/504 or FARE Plan with medication (Epi pen, Benadryl, etc) / 您的孩子有過敏藥物應急計劃嗎?（Epipen、Benadryl 等）。/ IEP/504 o Plan FARE con medicamentos (Epi pen, Benadryl, etc.)

UCA does not discriminate on the basis of race, color, national and ethnic origin in administration of its educational policies, admission policies, scholarship, and loan programs and athletic and other school administered programs. UCA 在管理其教育政策、入學政策、獎學金和貸款計劃以及體育和其他學校管理的計劃時，不會因種族、膚色、民族和族裔而存在歧視。La UCA no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional y étnico en la administración de sus políticas educativas, políticas de admisión, programas de becas y préstamos, programas deportivos y otros programas administrados por la escuela. UCA

Urban Christian Academy is not licensed or regulated by the Department of Children and Family Services (DCFS). According to the State of Illinois Child Care Act, UCA falls under the license exempt programs that meet the following: 城市基督教學院未獲得兒童和家庭服務部 (DCFS) 的許可或監管。根據《伊利諾伊州兒童保育法》，UCA 屬於滿足以下條件的免許可計劃：Urban Christian Academy no tiene licencia ni está regulada por el Departamento de Servicios para Niños y Familias (DCFS). Según la Ley de Cuidado Infantil del Estado de Illinois, la UCA se incluye en los programas exentos de licencia que cumplen con lo siguiente:

Serve only school-age children and youth (defined as full-time kindergarten children) / 僅服務學齡兒童和青少年（定義為全日制幼兒園兒童）Atiende únicamente a niños y jóvenes en edad escolar (definidos como niños de jardín de infantes a tiempo completo)
Are organized to promote childhood learning, child and youth development, educational or recreational activities, or character-building / 旨在促進兒童學習、兒童和青少年發展、教育或娛樂活動或品格建設 / Están organizados para promover el aprendizaje infantil, el desarrollo de niños y jóvenes, actividades educativas o recreativas o la formación del carácter.
Operate primarily during out-of-school time or at times when school is not normally in session. / 主要在放學時間或學校正常不上課的時間進行操作。/ Opere principalmente durante el tiempo fuera de la escuela o en momentos en que la escuela normalmente no está en sesión.

Though we are not licensed by DCFS, UCA remains committed to the highest quality of service for all our students. / 儘管我們沒有獲得 DCFS 許可，但 UCA 仍然致力於為所有學生提供最高質量的服務。/ Aunque no tenemos licencia del DCFS, la UCA sigue comprometida con la más alta calidad de servicio para todos nuestros estudiantes.

Signature 家長簽名 Firma de los padres

Parent Name 父母姓名 nombre de los padres:

Special Notes / How Did You Hear About Us?/Who(persons name) referred you to UCA? 特別說明/您是如何得知我們的？是谁推荐您到UCA的？Notas especiales / ¿Cómo se enteró de nosotros? / ¿Quién le recomendó UCA?

I am interested in Rise Up after Camp UCA ends. (暑期課程結束後，我對孩子照顧服務感興趣。)

YES - I am interested in all 3 weeks of Rise Up (8/2 - 8/20)NO - I won't need this program in August

NOTE/筆記/NOTA:
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要註冊其他學生，請刷新屏幕。（對於 Windows 瀏覽器按 F5 按鈕，對於 Mac 瀏覽器按重新加載按鈕）

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SUMMER PROGRAM REGISTRATION