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CANDIDATURE : Thérapie d'échange et de développement (TED)
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SITUATION À L’ENTRÉE EN FORMATION
1 - Si vous êtes salarié(e)
Profession exercée
Nom de l'employeur
Adresse
Code postal
Ville
2 - Si vous avez une activité non salariée
Profession exercée
Nom de l'entreprise
Adresse
Code postal
Ville
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Financement employeur

OuiNon
Si oui, nom de la personne à contacter
Téléphone
email
Financement personnel

OuiNon
DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)
Vous êtes professionnel de santé et dans l'hypothèse que l'action ou une partie de la formation soit une action DPC, nous avons besoin des éléments suivants :
Relevez-vous de l'une de ces professions ? Si oui, merci de la sélectionner :
Si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998-Journal officiel du 17 juillet 1998), merci de noter votre numéro :
N°RPPS :
N°ADELI :
Cette inscription sera définitivement validée à réception de l'accord de prise en charge des frais de formation signé par l'employeur.

Téléchargez ce document sous la plaquette sur la page internet de la formation et transmettez le sans attendre à votre employeur.

Pour le suivi de votre candidature et pour toutes autres questions, merci de contacter Mme Catherine GODEFROY-PESCHARD - 02 47 36 81 45 / catherine.godefroy-peschard@univ-tours.fr
Les informations que vous saisissez dans ce formulaire sont destinées strictement au service de formation continue de l’université de Tours en qualité de responsable du traitement. Ces informations sont enregistrées dans notre base de données pour répondre au mieux à votre demande et conservées pour une durée maximale de 3 ans. Conformément au Règlement européen du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de limitation du traitement des données vous concernant. Pour exercer ce droit, veuillez envoyer un mail à l’adresse formation-continue@univ-tours.fr. 
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