Affiliation Membres

Nom du Club-Association*
Nom du responsable administratif*

PrénomNom de famille
Adresse messagerie

Titre / Grade: Kyus - CN _ d. * * * Disciplines: 1. Judo 2. Ju Jutsu 3. Iaïdo 4. Aïkibudo 5. Kobudo 6. Taichi Afin de recevoir les dernières infos du CIJAM, merci de remplir la cellule adresse messagerie de vos élèves.

Rows	Nom	Prénom	Date de Naissance	Garçon Fille	Si déjà inscrit Licence n°	Titre / Grade	Disciplines	Adresse messagerie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nombre d'adhésion*
Merci de nous retourner ce formulaire accompagné d’un chèque correspondant

à 20 Euros x le nombre d’adhésion à l’ordre du CIJAM.
Validation
Je soussigné, président du Club cité en référence, association régie par la loi de 1901 pratiquant les arts martiaux adhèrant aux statuts du CIJAM, dépose notre demande d’affiliation au CIJAM. Je certifie que la demande d'adhésion est établie après présentation par les sociétaires d’un Certificat Médical de non contre-indication à la pratique des arts martiaux en loisir y compris en compétition.Les sociétaires ont pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I.A.Sport+ (MAIF).
Fait à*
Le

JourMoisAnnée
Information
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.»
Should be Empty: