Форма

Заявка на участь в Чемпіонаті України з Супермото 2017
Етап*
Місто*
Дата*

МісяцьДеньРік
П.І.Б.*

ИмяОтчествоФамилия
Медична довідка*

МаюНе маю
Страховий поліс (№ договору, строк дії)*
Прошу ГСК допустити мене до змагань в класі*
№ картки учасника змагань*
Узгоджений Стартовий номер *
Спортивне звання, розряд з мотоциклетного спорту*
Дата народження*
Паспорт (серія, №, ким і коли виданий)*
Номер телефону*

кодНомер телефону
E-mail*
Домашня адреса*
В змаганнях приймаю участь добровільно. З Положенням та Правилами змагань ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.З перешкодами на трасі ознайомлений і проходить їх умію. У випадку отримання травми чи іншого випадку, які сталися з моєї вини або в спортивній боротьбі з іншими спортсменами - претензій до ГСК та організаторів змагань не матиму. За відсутність на церемонії відкриття та закриття змагань штраф 500 грн. згідно рішення бюро ФМСУ від 31.03.2006 року. *

ЗгоденНе згоден
Підпис*
Should be Empty:

Заявка на участь в Чемпіонаті України з Супермото 2017