Formulario

FORMULARIO DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA ACCIDENTADA

Apellidos*

Nombres*

No. de Cédula*

Fecha de nacimiento:*

DíaMesAño

Edad:*

Género:*

Estado Civil:*

¿Pertenece a algún grupo vulnerable ?*

Dirección:*

Referencia:*

Provincia:*

Ciudad:*

Sector:*

Teléfono:*

Celular:*

Escolaridad:*

Profesión:*

Horario regular de trabajo:*

Tiempo en el puesto de trabajo:*

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Tipo:*

Día de la semana:*

Fecha del accidente:*

DíaMesAño

Hora:*

Lugar del accidente:*

Dirección del accidente*

Referencia (lugar):*

Provincia del Accidente*

Ciudad del Accidente:*

Sector del Accidente:*

DESCRIPCIÓN Y CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Describir que hacía el trabajador y cómo se lesionó (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)*

¿Era su trabajo habitual ?*

¿ Ha sido accidente de transito ?*

Partes lesionadas del cuerpo:*

Persona que lo atendió inmediatamente:*

El accidente fue trasladado a:*

¿Existió testigos?*

Apellidos testigo:

Nombres testigo:

Dirección testigo:

Teléfono testigo:

INFORME MÉDICO INICIAL (Para uso exclusivo de Medicina Ocupacional)

Lugar de atención:

Médico:

Fecha atención médica:

MesDíaAño

Hora atención médica:

Descripción de lesiones:

¿ Presenta síntomas de ?

Otros datos :

Observaciones

Introduzca el mensaje como se muestra*