Gesuchsteller
Kinder
Haben Sie von uns oder anderen Institutionen bereits einmal eine Unterstützung erhalten? Wenn ja, von wem und wann?
Haben Sie auch bei anderen Institutionen ein Gesuch eingereicht? Wenn ja, bei welchen?
Ist eine Verwandtschaftsunterstützung möglich? (Kinder, Eltern, Grosseltern)
Monatliches Einkommen
Netto-Arbeitseinkommen (plus Anteil 13.)
des Gesuchstellers
Ehe-/Lebenspartners
AHV/IV Rente / BVG / UVG / Krankentaggeld
Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung
Kinderzulagen, Alimente
Sozialhilfe
Sonstiges (bitte bezeichnen)
Total
Total Einkommen des Haushaltes
Monatliche Ausgaben
Lebenskosten (nach SKOS)
Mietzins
Nebenkosten
KK-Prämien abzüglich Subventionen
Versicherungen
Steuern (Gemeinde/Kanton/Bund)
Erwerbsunkosten
AHV-Beiträge
Selbstbehalte und Franchisen KK
Total Ausgaben
Total Ausgaben des Haushaltes
Mit welcher Hilfe wäre Ihnen im Augenblick gedient?
Hiermit erteilt der Unterzeichnende der Stiftung Nachbar in Not die Vollmacht, die erforderlichen Abklärungen bei der Gemeinde und/oder Institutionen zu treffen.
Gemeinde:
Institution:
Datum
Unterschrift
Ihre Bankverbindung
Bank:
Ort:
IBAN-Nummer
Konto lautend auf
Beilagen:
- Steuerveranlagung
- EL - Verfügung
- HE - Verfügung (Hilflosenentschädigung)
Meine Situation: