יצירת קשר עם ד"ר גיא וולפין והמרפאה
לפניך מספר שאלות בסיסיות על מנת לייעל את הטיפול בך ולהכיר אותך עוד לפני שתגיע/י אלינו. המידע נשמר תחת חיסיון רפואי ולא יועבר ללא רשותך לגורמים חיצוניים ו/או מסחריים. מילוי הטופס ושליחתו מהווה הסכמה עם האמור כולל הסעיפים בחוק ההגנה על הפרטיות. נשמח לראותך
שם
*
שם פרטי
שם משפחה
מספר הטלפון שלך
*
Email
*
example@example.com
גילך
*
מהו מצבך הרפואי? נא לפרט במידה ויש בעיות רפואיות, אלרגיות לתרופות, תרופות קבועות וכולי
בריא/ה לחלוטין
קיימת בעיה רפואית
יש אלרגיה לתרופות
עישון
Other
איך הגעת אלינו?
*
ראיתי/קיבלתי המלצות ממטופל/ת שלכם
חיפשתי מידע רפואי באינטרנט
ראיתי המלצות ודירוגים גבוהים באינטרנט
קיבלתי הפנייה אליכם ממרפאה אחרת
Other
במה נוכל לעזור?
*
ברצוני לשאול שאלה
ברצוני להגיע לבדיקה ראשונית
רציתי להתחיל במיידי טיפול
Other
ניתן כאן לפרט בצורה חופשית מידע נוסף במידת הצורך
באפשרותך לשלוח אלינו צילומי רנטגן עדכניים במידה ויש
Browse Files
לידיעתך, לפי חוק זכויות החולה הינך יכול לבקש העתק מלא של כל הרשומה הרפואית שלך, הכוללת את הטיפולים אשר עברת וצילומי הרנטגן אשר בוצעו עד כה בכל מרפאה, פרטית או קופ"ח
Cancel
of
העלאת מסמכים אחרים: תמונות, רשימת תרופות, סיכום מצב רפואי
Browse Files
Cancel
of
Please verify that you are human
*
שליחה
Should be Empty: