Adobe FormsCentral

Algemeen schadeformulier.
Met dit formulier kunt u de gegeven van een schade aan ons doorgeven.
Vul het formulier s.v.p. zo volledig mogelijk in, dat bevordert een snelle afhandeling.

Betreft het een claim op uw aansprakelijkheidsverzekering, ivm schade aan spullen van iemand anders?
Gebruik dan svp. dit formulier.

Algemeen.

Een schade moet zo spoedig mogelijk gemeld worden.De verzekeraar kan dan beoordelen hoe herstel en/of vergoeding het beste kan worden geregeld.Laat altijd weten wat de vermoedelijke herstelkosten zijn vóórdat u aan herstel begint.Een verzekeraar moet de schade namelijk kunnen controleren.
Met dit formulier kunt u de gegeven van een schade aan ons doorgeven.

Vul het formulier s.v.p. zo volledig mogelijk in, dat bevordert een snelle afhandeling.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
uw naam*
postcode / huisnummer*
telefoonnummer*
uw emailadres:*
GEGEVENS
Op welke polis wilt u de schade claimen?
Verzekering*
welke verzekering?*
Wilt u voor een aansprakelijkheidsschade svp. een ander formulier gebruiken?klik hier voor dat andere formulier. (het huidige formulier kunt u sluiten)
Kenteken*
gegevens rijbewijs van de bestuurder:
Rijbewijs nummer:
datum afgifte:

DayMonthYear
Date
geldig tot:

DayMonthYear
Date
Categoriën

bromfietsA. MotorB. personenautoC/D vrachtwagen/busE. aanhanger
Weet u het polisnummer? vult u dan hier in svp.
SCHADE
Schadedatum*

DayMonthYear
Date
Oorzaak:*
Teneinde de zaak snel af te wikkelen zonder heen en weer schrijven en vertragingen doet u er goed aan de claim zo volledig mogelijk te omschrijven.
Omschrijving van de toedracht:*
Wie is volgens u aansprakelijk/verantwoordelijk voor deze schade?*
Als er een ander verantwoordelijk is voor deze schade, wilt u hier dan zoveel mogelijk gegevens in zoals bijvoorbeeld de naam en adresgegevens, kenteken auto, verzekeringmaatschappij etc.
wat is uw relatie tot deze persoon?*
de naam van deze persoon:*
adres/postcode/woonplaats*
geboortedatum

DayMonthYear
Date
Gegevens van de beschadigde e/o vermiste voorwerpen. Vermeld svp. ook merk/type/bouwjaar en aankoopbedrag voorzover van toepassing en bekend.*
Hieronder kunt u opgeven wat de de schatting van de schade is en eventueel een kopie van de aankoopnota of andere documenten meesturen.
Hier kunt bestanden uploaden zoals aankoopnota"s, aanrijdingsformulier en/of proces verbaal van aangifte

Selecteer bestand

Annulerenof
Schatting v/d schade in €.
Geschat door
wie is/wordt de hersteller? Graag de naam, het adres en telefoonnummer vermelden of, als die nog niet bekend is, vermeld u dat.*
op welke rekening moet een schadeuitkering worden overgemaakt?
naar waarheid ingevuld?*

Ik heb bovenstaande gegevens mogelijk naar waarheid ingevuld. Wilt u de schade in behandeling nemen.
Should be Empty: