Tirocinio per Gruppi

ASL Lecce - Direzione Sanitaria

Ufficio Formazione
Attraverso questo modello gli Istituti Scolastici e gli Enti di Formazione possono comunicare l'elenco dei tirocinanti per i quali hanno già concordato, con l'Ufficio Formazione, periodi e Unità Operative da far frequentare. Le richieste devono pervenire, attraverso la compilazione di questo form, almeno 60 giorni prima della data di inizio del tirocinio.
Istituto Scolastico o Ente di Formazione *
Numero Convenzione ASL *
Questo codice deve essere assegnato preventivamente dall'Ufficio Formazione, ed è conseguente alla stipula di una Convenzione tra ASL e Istituto Scolastico
Email Scuola_Ente *
A questo indirizzo saranno inviate tutte le comuinicazioni relative alla compilazione di queso modulo.
Nome e Cognome Referente dell'Ente *

Nome Cognome
Telefono Referente *
Riportare di seguito i nominativi dei tirocinanti, completi di Codice Fiscale, e la/le sede/i di svolgimento del tirocinio se già concordate
Il rappresentante Legale dell'Ente di Formazione o il Dirigente Scolastico dovrà preventivamente acquisire dai singoli tirocinanti, se maggiorenni, o da chi esercita la responsabilità genitoriale, l'autorizzazione a conferire all'Ufficio Formazione della ASL i dati richiesti; gli stessi dati sono necessari per lo svolgimento del tirocinio e saranno utilizzati solo per la predetta finalità. Tutte le comunicazioni riguardanti il tirocinio saranno veicolate dalla ASL esclusivamente attraverso il Dirigente o Rappresentante Legale dell'Ente o attraverso il Referente indicato in precedenza in questa stessa scheda.
Gli alunni devono essere inseriti per gruppi omogenei che devono frequentare la stessa Unità Operativa (massimo 5 per ciascun gruppo). In caso di più gruppi è necessario compilare ripetutamente questo form.
Elenco Tirocinanti *
Sede richiesta per il tirocinio di questo gruppo di alunni
Indicare la struttura richiesta come sede del tirocinio (es. Laboratorio di Patologia Clinica dell'Ospedale di ...; oppure Uffici Amministrativi di ....)
Lo stage richiesto rientra nella previsione della L. 107/2015 e pertanto prevede un compenso economico da parte dell'Istituto Scolastico? *

SI NO
Compenso che l'Istituto Scolastico corrisponderà alla ASL per la gestione di questo gruppo di Tirocinanti
Se non ancora deteminato inserire ND
Numero ore di Tirocinio *
Numero di ore di tirocinio richieste per il gruppo
Periodo richiesto per il tirocinio *
Inserire il periodo richiesto con almeno 60 giorni di anticipo. Es. dal gg/mm/aaaa al gg/mm/aaaa
Estremi Polizza Responsabilità Civile
Inserire la Compagnia Assicuratrice ed il numero di Polizza. Nel caso questi estremi non siano attualmente disponibili è necessario che l'Istituto Scolastico li comunichi prima dell'avvio del Tirorcinio
Estremi Polizza Infortuni *
Inserire la Compagnia Assicuratrice ed il numero di Polizza. Nel caso questi estremi non siano attualmente disponibili è necessario che l'Istituto Scolastico li comunichi prima dell'avvio del Tirorcinio
Eventuali Note
Data_Ora compilazione

Giorno Mese Anno
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Riportare di seguito i nominativi dei tirocinanti, completi di Codice Fiscale, e la/le sede/i di svolgimento del tirocinio se già concordate