สมัครประกันอุบัติเหตุ

สมัครทำประกันอุบัติเหตุAIA
ชื่อ นามสกุล*

First NameLast Name
ที่อยู่ปัจจุบัน*

บ้านเลขที่

ถนน ตำบล

อำเภอจังหวัด

รหัสไปรษณีย์ประเทศ
เบอร์โทรที่ติดต่อได้*

Area CodePhone Number
E-mail
line id
ข้อมูลผู้ทำประกัน อายุ เพศ อาชีพ ตำแหน่งงาน*
ชื่อที่อยู่ที่ทำงาน*
น้ำหนัก ส่วนสูง*
ถ้า2ปีที่ผ่านมาเคยเกิดอุบัติเหตุเข้ารักษาในโรงพยาบาล ระบุกมาเกิดเหตุและโรงพยาบาลที่รักษา
ใน5ปีก่อนเคยพักรักษาตัวในรพ.หรือตรวจวินิจฉัยหรือไม่*

เคยไม่เคยปกติผิดปกติ
เคยได้รับการรักษาหรือพบตรวจโรคใดต่อไปนี้บ้าง*

โรคหัวใจโรคความดันโลหิตโรคเบาหวานโรคตับโรคมะเร็งโรคเอดส์ไม่เคย
เคยได้รับการปฏิเสธ ยกเลิก เพิ่มเบี้ยประกัน หรือยกเว้นความคุ้มครองจากบริษัทประกันใดหรือไม่*

เคยไม่เคย
ระบุชื่อสกุลผู้รับประโยชน์ ความสัมพันธ์*
แนบสำเนาบัตรประชาชนรับรองมา

Browse Files

Cancelof
ลงลายมือชื่อ
Should be Empty:

สมัครทำประกันอุบัติเหตุAIA