Algemene gegevens:
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Maand
2015
Jaar
Nationaliteit
*
Belg
Adres
*
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Gemeente
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
*
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer
Telefoonnummer 2
E-mail
*
E-mail adres 1
E-mail
E-mail adres 2
Belangrijke gegevens:
(Bv: astma, epilepsie, ADHD, medicatie, diabetes,...)
Hoe bent u in contact gekomen met onze club?
*
Via vrienden/familie
Via een folder
Via de website
De inschrijving:
Kies uit een lessenreeks
*
Lessenreeks op zaterdag van 11u45 tot 12u45
Heeft u nog vragen ivm het inschrijvingsformulier?
*
Ik ga akkoord met het huishoudelijk reglement
Verzenden
Should be Empty: