Modulo iscrizione

Sport...in campo MEDA 2024

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DATI ANAGRAFICI

* COMPILAZIONE OBBLIGATORIA
Nome e Cognome Genitore*

NomeCognome
Codice Fiscale per ricevuta detrazione*
Luogo di nascita Genitore
Data di nascita Genitore
Nome e Cognome Bambino*

NomeCognome
Codice Fiscale Bambino*
Data di nascita Bambino*

GiornoMeseAnno
Nato a
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dalla XXXXS alla M
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Indirizzo

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CittàProvincia

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Area CodeNumero di telefono
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example@example.com
Periodo di Iscrizione

SUMMER CAMP GIUGNO

	10-14	17-21	24-28
GIORNATA INTERA
MEZZA GIORNATA

SPECIALIST CALCIO GIUGNO

10-14

SETTIMANA

	10-14
SETTIMANA

SUMMER CAMP LUGLIO

	01-05	08-12	15-19	22-26
GIORNATA INTERA
MEZZA GIORNATA

SUMMER CAMP AGOSTO

	29-02	05-09	26-30
GIORNATA INTERA
MEZZA GIORNATA

SPECIALIST CALCIO SETTEMBRE

02-06

SETTIMANA

	02-06
SETTIMANA

SUMMER CAMP SETTEMBRE

	02-06
GIORNATA INTERA
MEZZA GIORNATA

Effettuerò il pagamento tramite
SCELTA OBBLIGATORIA
Nel caso di pagamento tramite bonifico bancario (SPECIFICARE NOME/COGNOME PARTECIPANTE NELLA CAUSALE VERSAMENTO)

BBC BARLASSINA IBAN IT 93 Q 08374 33360 000014551223

AGENZIA DI MEDA

INTESTATARIO MEDA SPORT ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
ATTENZIONE!! LA RICEVUTA VERRA' INVIATA VIA MAIL. IL MITTENTE E' ASSO 360
Autorizzazioni
Persone delegate al ritiro del bambino

NomeCognome
Nome e Cognome

NomeCognome
Uso della bicicletta all'interno/esterno del centro*

AutorizzoNon Autorizzo
Autorizzo il rientro autonomamente al termine della giornata*

SiNo
Intolleranze allergiche
Allergie Alimentari
Allergie ai Farmaci
Allergie a Punture di Insetto
Eventuali Terapie in Atto
Segnalazioni

Con il fine di poter organizzare al meglio i gruppi ed inserire supporti aggiuntivi, si chiede di dichiarare eventuale diagnosi funzionale che attesti deficit documentati da specialisti, dati utili per gli istruttori che seguiranno il/la bambino/a durante le attività. Sia essa già in essere o in fase di accertamento.
Diagnosi*

PresenteNon presenteIn fase di accertamento
Autorizzo il trattamento dei dati personali secondo il D.Lgs 196/2003*

AutorizzoNon autorizzo
Si informa che, durante le attività verranno scattate foto e girati video, da utilizzarsi ESCLUSIVAMENTE sui canali promozionali di MEDA SPORT ASD.
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa e del regolamento di "SPORTS IN CAMP"*

Dichiaro
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Autorizzazioni

Intolleranze allergiche