Language
Hebrew
English (US)
RMA Form
Date & Time
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hour
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minutes
שם משפחה
*
שם פרטי
*
תאריך לידה
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
תאריך לידה לא ידוע
גיל
*
מין:
זכר
נכיבה
שם האב
מספר זהות
*
מספר דרכן
קופת חולים
מאוחדת
כללית
לאומית
מכבי
Other
כתובת האירוע
*
כתובת מגורים
מספר טלפון בבית
-
Area Code
Phone Number
סלולארי
-
Area Code
Phone Number
המטופל/ת
זוהה/תה
לא זוהה/תא
בעמצעות
ת.ז.
דרכון
Other
צוות הוזמן ע"י:
*
המטופל/ת
משפחה
עובר אורח
איש הצלה
קופ"ח
Other
אם קופ"ח, ציין שם
מקום האירוע
*
בבית
(באיזור פתוח (רכוב, כביש
בבנין ציבורי
במקום העבודה
במקום הלימודים
בתחנת הצלה
ממוקד חבישות
במתקן רפואי
חבירה
Other
מה מוקד חבישות?
חבירה למי?
תלונה עיקרית
תאור המקרה
RMA - סירוב
בניגוד להנחיות צוות הצלה, הנני מסרב/ת - Against the advice of the Hatzala Beit Shemesh team that responded to your home, I refuse:
*
לקבל טיפול
להתפנות
הנני מסתפק\ת בטיפול שניתן לי
חולה אינו משתף פעולה
ובזאת הנני מסיר/ה כל אחריות מצוות הצלה בית שמש! - And I fully discharge Hatzala Beit Shemesh from any further responsibility relating to my care.
חתימה
*
חתימת ה:
*
חולה בעצמו
הורה
מורה
מעביד
אפוטרופוס
Other
הערות נוספות
טיפול הניתן
פתיחת נתיב אויר
הנשמה
העשרה בחמצן
עיסוי לב
חיבור לדביפרילטור
שימוש בקרדיו-פאמפ
עצירת שט"ד
עירוי
חבישת ברנשילד
חבישה/קיבוע
מקבע ראש
צווארון ראש
קבלת לידה
חילוץ
Other
חובש/פרמדיק
*
Please Select
10
11
12
13
15
16
17
20
21
24
25
26
32
33
34
36
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
חתימה אחראי צוות
*
Submit
Should be Empty: