DFH-901 Personskade

Skadeanmeldelse ved ulykke med personskade

Har du problemer med at udfylde skemaet?

Ring til Caplin Assurance på tlf. 6996 0070.
Skadelidte
CPR-nr.*
Navn*
Adresse*
Postnr.*
By*
Telefon*
E-mail
Ansættelsesforhold

AnsatSelvstændigAnsat hos selvstændig ægtefælleLedigOther
Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark*

NejJa
Hvilken gruppe*

125Basis
Navn på egen læge*
Telefon til egen læge*
E-mail til egen læge
Ulykken
Dato for ulykken*

DagMånedÅr
I hvilken forbindelse skete ulykken

På arbejdspladsenUnder lønnet/ulønnet arbejde for andreI fritidenOther
Er ulykken anmeldt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring*

NejJaVed ikke
Hvor skete ulykken*
Hvordan skete ulykken*

Maks. 245 tegn0/245
Hvad er der sket af personskade*

Maks. 245 tegn0/245
Var du påvirket af alkohol eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket*

NejJa
Er der optaget politirapport*

NejJa
Politistation*
Er skaden anmeldt til andre forsikringsselskaber*

NejJa
Til hvilket forsikringsselskab(er)*
Lægebehandling
Dato for første lægebehandling*

DagMånedÅr
Første behandlingssted

HospitalSpeciallægeEgen lægeFysioterapeutOther
Navn på første behandlingssted*
Er din lægebehandling afsluttet*

NejJa
Afsluttende behandlingssted*

HospitalSpeciallægeEgen lægeFysioterapeutOther
Navn på afsluttende behandlingssted*
Helbred og tidligere skader
Har du før ulykken haft gener på den nu skadede legemsdel*

NejJa
Beskriv gener og evt. varige mén*

Maks. 245 tegn0/245
Supplerende oplysninger/dokumenter
Supplerende oplysninger

Maks. 245 tegn0/245
Vedhæft evt. dokumenter

Tilføj dokument

Annullerof
Tro og love erklæring*

Jeg erklærer herved at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med sandheden. Jeg er indforstået med at evt. erstatning enten bortfalder eller kan nedsættes efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis jeg har fortiet oplysninger eller givet forkerte svar, som kan have betydning for min erstatning.
Should be Empty:

Skadelidte

Ulykken

Lægebehandling

Helbred og tidligere skader

Supplerende oplysninger/dokumenter