Appellation
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Madame
Monsieur
Nom et prénom
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Prénom
Nom de famille
Adresse
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Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville
État/Province
Code Postal
Numéro de téléphone personnel
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-
Code
Numéro de téléphone
Courriel
Numéro de téléphone de bureau
Le meilleur moment pour communiquer avec moi est:
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de 9h à 17h
le soir (jusqu'à 19h00)
la fin de semaine
Langue de la présentation
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Français
Anglais
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Occupation actuelle
Occupation principale
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Employé
Étudiant
Entrepreneur
Travailleur autonome
Fonction/Titre
Entreprise ou organisation
Quel est votre dernier diplôme obtenu
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DES
DEP
DEC
Baccalauréat
Maîtrise
Doctorat
Étudiant
Dans quelle discipline avez-vous fait vos études?
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Votre histoire de persévérance
Veuillez expliquer en quelques lignes votre histoire de persévérance :
Résumé vidéo de votre histoire de persévérance
Avez-vous déjà vécu des difficultés significatives dans votre parcours scolaire?
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Oui
Non
Dates proposées pour le tournage de la capsule
Vos dates sont-elles flexibles?
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Oui
Non
Date :
-
Mois
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Jour
Année
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Heure
AM
PM
Date :
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Mois
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Jour
Année
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Heure
AM
PM
Date :
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Mois
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Jour
2014
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Heure
AM
PM
Présentation de votre témoignage devant une classe ou un groupe de jeunes d'un organisme
Accepteriez-vous de présenter de votre témoignage ou une conférence devant une classe ou un groupe de jeunes d'un organisme?
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Oui
Non
Régions où vous êtes disposé(e) à vous déplacer (vous pouvez choisir plus d’une région)
Île de Montréal
Rive-Sud
Rive-Nord
Extérieur de l'Île de Montréal (Est)
Extérieur de l'Île de Montréal (Ouest)
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