DFH-902 Tandskade

Skadeanmeldelse ved ulykke med tandskade

Har du problemer med at udfylde skemaet?

Ring til Caplin Assurance på tlf. 6996 0070.
Skadelidte
CPR-nr.*
Navn*
Adresse*
Postnr.*
By*
Telefon*
E-mail
Ansættelsesforhold*

AnsatSelvstændigAnsat hos selvstændig ægtefælleOther
Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark*

NejJa
Hvilken gruppe*

125Basis
Navn på tandlæge*
Telefon til tandlæge*
E-mail til tandlæge
Ulykken
Dato for ulykken*

DagMånedÅr
I hvilken forbindelse skete ulykken*

På arbejdspladsenUnder lønnet/ulønnet arbejde for andreI fritidenOther
Er ulykken anmeldt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring*

NejJaVed ikke
Hvor skete ulykken*
Hvordan skete ulykken*

Maks. 245 tegn0/245
Hvad er det sket af tandskade*

Maks. 245 tegn0/245
Var du påvirket af alkohol eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket*

NejJa
Er der optaget politirapport*

NejJa
Politistation*
Er skaden anmeldt til andre forsikringsselskaber*

NejJa
Hvilket forsikringsselskab(er)*
Tandlægebehandling
Har du modtaget akutbehandling*

NejJa
Hvor har du modtaget akutbehandling*

Ved egen tandlægeOther
Hvornår modtog du akutbehandling*

DagMånedÅr
Supplerende oplysninger/dokumenter
Supplerende oplysninger

Maks. 245 tegn0/245
Vedhæft evt. dokumenter

Tilføj dokument

Annullerof
Tro og love erklæring*

Jeg erklærer herved at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med sandheden. Jeg er indforstået med at evt. erstatning enten bortfalder eller kan nedsættes efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis jeg har fortiet oplysninger eller givet forkerte svar, som kan have betydning for min erstatning.
Should be Empty:

Skadelidte

Ulykken

Tandlægebehandling

Supplerende oplysninger/dokumenter