DFH-903 Dødsfald

Skadeanmeldelse ved ulykke med dødsfald

Har du problemer med at udfylde skemaet?

Ring til Caplin Assurance på tlf. 6996 0070.
Anmelder
Tilknytning til afdøde*

ÆgtefælleSamleverBarnBobestyrerOther
Navn*
Adresse*
Postnr.*
By*
Telefon*
E-mail
Afdøde
Afdødes CPR-nr.*
Afdødes navn*
Ulykken
Dato for ulykken*

DagMånedÅr
Hvor skete ulykken*
Hvordan skete ulykken*

Maks. 245 tegn0/245
Supplerende oplysninger/dokumenter
Supplerende oplysninger

Maks. 245 tegn0/245
Vedhæft evt. dokumenter

Tilføj dokument

Annullerof
Tro og love erklæring*

Jeg erklærer herved at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med sandheden. Jeg er indforstået med at evt. erstatning enten bortfalder eller kan nedsættes efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis jeg har fortiet oplysninger eller givet forkerte svar, som kan have betydning for min erstatning.
Should be Empty:

Anmelder