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L'éléeve demeure chez:

ParentsGarde partagéePèreMèreFamille d'accueilOther
Niveau scolaire terminé
Nom de la dernière école fréquentée
Nom au complet
Dossier monAppui

OuiNon
Raison de la référence et les particularités actuelles de l'élève.
Cochez s'il y a lieu les services dont bénéficie l'élève référé

Mentor en gestion de comportement / intervenantAssistante en éducationEnseignant(e) ressourceÉquipe Enfant-JeunesAgences externes (précisez)Other
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Décrire le comportement social ou académique de l'élève référé.
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ConsommationTrouble d'apprentissageDéfis sociauxDéfis de santé mentaleDouanceAucun risque majeur
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