Form Pengaduan Masyarakat
Nama (akan dirahasiakan)
Instansi/ Perusahaan
Alamat
*
No. Telpon/ HP
-
Area Code
Phone Number
E-mail
Tanggal Pengaduan
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Jam Pengaduan
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Kategori Pengaduan
*
Pelayanan Pelimbahan
Pengadaan Barang dan Jasa
Kerja Praktik
Lainnya
Pengaduan
*
Usulan Tindak Lanjut Pengaduan
*
Media Pengaduan
*
Email
SMS/ Whatsapp
Website
Telephone, HP
Tatap Muka
Kotak Pengaduan
Status Tindak Lanjut
Selesai
Dalam Proses
Belum Selesai
Enter the message as it's shown
*
Kirim
Should be Empty: