Bedrijfsnaam
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Email
*
example@example.com
Type
*
Keuring
Onderhoud
Reparatie
Betreft:
*
Stofzuiger
Waterzuiger
Schrobzuigmachine
Eenschijfsmachine
Hogedrukreiniger
Veegmachine
Other
Merk machine
*
Type machine
*
Verzoek om uit te voeren:
*
bij Hijman (machine wordt gebracht)
bij Hijman (machine moet worden opgehaald)
bij de klant op locatie
Klacht/storing omschrijving
*
Is de machine ouder dan 5 jaar
*
Ja
Nee
Informeer mij als de kosten hoger zijn dan: (prijzen zijn excl. BTW)
€ 100,-
€ 250,-
€ 500,-
Werk/ophaaladres
Naam Adres
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
U kunt hier eventueel een foto van de machine en/of typeplaatje uploaden
Browse Files
Cancel
of
Verstuur aanvraag
Should be Empty: