Questionário Pré-Consulta

Questionário Pré-Consulta
Nome Completo:*

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DiaMêsAno
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CidadeEstado / Cidade

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C.P.F:*
R.G:
Data de Nascimento:*

DiaMêsAno
Gênero:*

FemininoMasculino
Altura:*
Telefone:

Código de áreaNúmero de telefone
Celular:*

Código de áreaNúmero de telefone
E-mail:*
Profissão:
Possui plano de saúde para exames:*

SimNão
Objetivo da Consulta:*

EmagrecimentoQualidade de VidaPerformance EsportivaDistúrbios HormonaisOther
Como conhece a Dra. Isis Toledo*

IndicaçãoEncaminhamento MédicoPalestrasRedes SociaisGoogleE-mail MarketingOther
Quem a indicou:
Qual médico encaminhou?
Qual palestra e onde foi realizada?
Qual rede?

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Essa é uma das partes mais importantes do seu tratamento, preencha corretamente com atenção às 37 perguntas a seguir!
1-) Você esta satisfeita(o) com seu porcentual de gordura atual em relação a sua saúde ou corpo?*

Sim, estou satisfeitoNão estou satisfeito
2-) Faz quanto tempo que você fez a última dieta alimentar correta?*

Há mais de 6 (seis) mesesHá menos de 6 (seis) mesesNunca fiz dietas
Quais tipos de tratamento, para controlar o peso, você já fez? Assinale uma ou mais alternativas:

Por conta própria (atividade física + dieta alimentar)Reeducação alimentar / nutricionista / médico nutrólogo / endocrinologistaDietas da moda / revistas / dieta da amiga / etc.Com fórmulas / remédios.Balão GástricoCirurgia Bariátrica (estômago ou intestino)
Com fórmulas / remédios. Quais já usou, que você se lembra:*

FemproporexDesobesi MAnfepromonaInibexSibutraminaFluoxetinaBupropionaXenical (orlistate)VictozaManipulaçãoNaturaisOther
4-) Das dietas que você fez, o que o levou a interrompê-las? (Assinale uma ou mais alternativas.)

Viagens, feriados, festas.Problemas de saúdeProblemas na famíliaNão me adaptei ao método ou não tive persistênciaOther
5-) Existem pessoas na família com sobrepeso ou obesidade? Assinale uma ou mais alternativas*

NãoPaiMãeAvós ou AvôsIrmão(s) e Irmã(s)Tios ou TiasOther
6-) Quais refeições você faz diariamente:*

Café da manhãLanche da manhãAlmoçoLanche da tardeJantarCeia da noite
7-) Você relaciona seu aumento de peso com: (assinale uma ou mais alternativas)*

AdolescênciaPós menopausaPor uso de medicamentosMudança de emprego ou de rotinaParou de fumarDiminuição de atividade físicaCasamento ou namorosAnsiedade ou estresseNenhum, desde criança tenho problema com pesoGestações anteriores e amamentaçãoOther
8-) Qual sua reação perante uma situação de estresse ou ansiedade?*

Come um pouco maisCome muito maisPerde o apetiteNão muda nada na sua alimentação
9-) Quando você faz um refeição junto com outras pessoas, você:*

Termina de comer antes de todosTermina junto com outras pessoasTermina por último
10-) Com quem você mora? Assinale uma ou mais alternativas*

Pais /AvósEsposo(a)FilhosAmigosSozinho
Seus filhos são:*

CriançasAdolescentesAdultos
11-) Qual seu horário de trabalho ou estudo?*

Matutino (manhã)Vespetino (tarde)NoturnoIntegral (dia todo)MadrugadaNão trabalho e nem estudo
12-) Onde você faz suas refeições durante o trabalho ou estudo?*

Em casaNo local de trabalhoFora
No seu local de trabalho, onde você faz suas refeições?*

RefeitórioFast foodLeva comida de casa
Quando você sai para comer, onde você faz suas refeições?*

Restaurante por quiloRestaurante a la carteFast food
13-) No seu trabalho ou estudo, você passa a maior parte do dia:*

SentadoEm péEm movimento
14-) Você faz exercícios físicos:*

4 a 5 vezes por semana2 a 3 vezes por semanaEsporadicamenteNão faço atividades físicas
Há quanto tempo? Quais exercícios físicos? Qual horário do treino?*
15-) Você já teve ou tem alguma doença? Assinale uma ou mais alternativas:

Hipertensão arterial (pressão alta)Colesterol altoTriglicérides altoHipotireoídismo ou hipertireoidismo (doenças da tireóide)Sou ansiosa(o)Retenho líquidoGastriteRefluxo esofágicoÚlceraDiabetes tipo 1 (insulino dependente)Diabetes tipo 2Intestino preso mais de 3 dias sem evacuar.Gota (ácido úrico)Tenho a libido baixa
16-) Você está tomando algum tipo de remédio? Assinale uma ou mais alternativas:*

NenhumAnticoncepcionalHipertensão ArterialColesterol elevadoTriglicérides elevadoHormônioGastriteRefluxo EsofágicoGotaÚlceraDiabetes tipo 1Diabetes tipo 2AnsiolíticoAntidepressivoAntialérgicoAntibióticoAnti-inflamatórioVitaminasSuplementosOther
Qual remédio anticoncepcional?*
Qual remédio para Hipertensão Arterial?*
Qual remédio para Colesterol elevado?*
Qual remédio para Triglicérides elevado?*
Qual remédio para Hormônio?*
Qual remédio para Gastrite?*
Qual remédio para Refluxo Esofágico?*
Qual remédio para Gota?*
Qual remédio para Úlcera?*
Qual remédio para Diabetes tipo 1?*
Qual remédio para Diabetes tipo 2?*
Qual remédio Ansiolítico?*
Qual remédio Antidepressivo?*
Qual remédio Antialérgico?*
Qual remédio Antibiótico?*
Qual remédio Anti-inflamatório?*
Quais Vitaminas?*
Quais Suplementos?*
17-) Como é seu ciclo menstrual? *

NormalIrregularClimatérioMenopausaHisterectomia (retirada)Uso de medicamentos
No casa da Histerectomia, o que foi retirado?*

ÚteroOváriosÚtero e Ovários
Quais medicamentos?*
18-) Você está grávida ou amamentando? *

NãoSim, estou grávidaSim, estou amamentando
Você amamenta seu filho como?*

Exclusiva (somente leite materno)Não exclusiva (leite mais outros derivados)
19-) Você tem TPM (tensão pré-menstrual)?*

SimNão
Você come mais nesse período?*

SimNão
20-) Você é fumante?*

SimNão
Quantos cigarros você fuma por dia?*
21-) Quais destes alimentos você come com mais frequência?

MassasSorvetesFriturasRefrigerantesSalgadinhosDocesCarnes gordurosasBebidas alcoólicasPãesChocolatesPetiscosPizzaBolosFast FoodOther
Quais bebidas alcoólicas?*
22-) Você tem o hábito de comer gorduras ou frituras?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão como nunca!
23-) Você tem o hábito de comer legumes e verduras?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto
24-) Você tem o hábito de comer frutas?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto
25-) Como é seu consumo de água por dia?*

Não tomo águaAté cinco coposEntre cinco e dez coposMais de dez copos
26-) Você dorme bem à noite?*

Sofro de insôniaDurmo regularmenteDurmo bemDurmo extremamente bem
27-) Qual horário você come mais ou tem mais fome?*

ManhãTardeNoiteMadrugada
28-) Seu peso e suas formas corporais tem influenciado negativamente em seu estado psicológico?*

SimNão
29-) Tem caso de doenças em sua família como as descritas abaixo?

InfartoCâncerDiabetesPressão AltaHipotireoidismoDepressãoColesterol AltoProblemas do coração (cardiopatias)Derrame (AVC)Other
No caso de Infarto: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Câncer: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Diabetes: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Pressão Alta: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Hipotireoidismo: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Depressão: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Colesterol Alto: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Problemas do coração (cardiopatias): Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Derrame (AVC): Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso da doença descrita em Outras: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
30-) Conte o que você comeu e bebeu ontem começando com a primeira refeição do dia:
Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
31-) Já fez uso de algum tipo de hormônios ou fez reposição hormonal?*

SimNão
Quais hormônios?*

TestosteronaOxandrolonaGHEstanozololDuratestonDeposteronProgesteronaEstrogenosMelatoninaDHEAOther
32-) Você se expõe ao sol?*

SimNão
33-) Usa filtro ou bloqueador solar diariamente?*

SimNão
34-) Quem eram os profissionais de medicina que o(a) acompanhavam nas seguintes especialidades:
Cardiologia:
Endocrinologia / Nutrólogo:
Ortomolecular:
Ginecologista / Urologista:
Dermatologista:
Outros:
35-) Tem ALERGIA ou AVERSÃO a algum remédio ou alimento?*

SimNão
Quais alimentos e/ou alimentos você tem alergia ou aversão?*
36-) Gostaria de tomar MEDICAÇÃO E COMPLEMENTOS NUTRICIONAIS para auxiliar no controle de peso, uma vez que não conseguiu controlar o peso com dietas anteriores e atividades físicas?*

Sim, gostariaNão gostaria
Por que você gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?*
Por que você não gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?*
AFIRMO QUE SÃO VERDADEIRAS AS 36 RESPOSTAS ACIMA!
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