Questionário Pré-Consulta

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Código de áreaNúmero de telefone
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Profissão:
SimNão
EmagrecimentoQualidade de VidaPerformance EsportivaDistúrbios HormonaisOther
IndicaçãoEncaminhamento MédicoPalestrasRedes SociaisGoogleE-mail MarketingOther
Quem a indicou:
Qual médico encaminhou?
Qual palestra e onde foi realizada?
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Essa é uma das partes mais importantes do seu tratamento, preencha corretamente com atenção às 37 perguntas a seguir!
Sim, estou satisfeitoNão estou satisfeito
Há mais de 6 (seis) mesesHá menos de 6 (seis) mesesNunca fiz dietas
Por conta própria (atividade física + dieta alimentar)Reeducação alimentar / nutricionista / médico nutrólogo / endocrinologistaDietas da moda / revistas / dieta da amiga / etc.Com fórmulas / remédios.Balão GástricoCirurgia Bariátrica (estômago ou intestino)
FemproporexDesobesi MAnfepromonaInibexSibutraminaFluoxetinaBupropionaXenical (orlistate)VictozaManipulaçãoNaturaisOther
Viagens, feriados, festas.Problemas de saúdeProblemas na famíliaNão me adaptei ao método ou não tive persistênciaOther
NãoPaiMãeAvós ou AvôsIrmão(s) e Irmã(s)Tios ou TiasOther
Café da manhãLanche da manhãAlmoçoLanche da tardeJantarCeia da noite
AdolescênciaPós menopausaPor uso de medicamentosMudança de emprego ou de rotinaParou de fumarDiminuição de atividade físicaCasamento ou namorosAnsiedade ou estresseNenhum, desde criança tenho problema com pesoGestações anteriores e amamentaçãoOther
Come um pouco maisCome muito maisPerde o apetiteNão muda nada na sua alimentação
Termina de comer antes de todosTermina junto com outras pessoasTermina por último
Pais /AvósEsposo(a)FilhosAmigosSozinho
CriançasAdolescentesAdultos
Matutino (manhã)Vespetino (tarde)NoturnoIntegral (dia todo)MadrugadaNão trabalho e nem estudo
Em casaNo local de trabalhoFora
RefeitórioFast foodLeva comida de casa
Restaurante por quiloRestaurante a la carteFast food
SentadoEm péEm movimento
4 a 5 vezes por semana2 a 3 vezes por semanaEsporadicamenteNão faço atividades físicas
Há quanto tempo? Quais exercícios físicos? Qual horário do treino?*
Hipertensão arterial (pressão alta)Colesterol altoTriglicérides altoHipotireoídismo ou hipertireoidismo (doenças da tireóide)Sou ansiosa(o)Retenho líquidoGastriteRefluxo esofágicoÚlceraDiabetes tipo 1 (insulino dependente)Diabetes tipo 2Intestino preso mais de 3 dias sem evacuar.Gota (ácido úrico)Tenho a libido baixa
NenhumAnticoncepcionalHipertensão ArterialColesterol elevadoTriglicérides elevadoHormônioGastriteRefluxo EsofágicoGotaÚlceraDiabetes tipo 1Diabetes tipo 2AnsiolíticoAntidepressivoAntialérgicoAntibióticoAnti-inflamatórioVitaminasSuplementosOther
Qual remédio anticoncepcional?*
Qual remédio para Hipertensão Arterial?*
Qual remédio para Colesterol elevado?*
Qual remédio para Triglicérides elevado?*
Qual remédio para Hormônio?*
Qual remédio para Gastrite?*
Qual remédio para Refluxo Esofágico?*
Qual remédio para Gota?*
Qual remédio para Úlcera?*
Qual remédio para Diabetes tipo 1?*
Qual remédio para Diabetes tipo 2?*
Qual remédio Ansiolítico?*
Qual remédio Antidepressivo?*
Qual remédio Antialérgico?*
Qual remédio Antibiótico?*
Qual remédio Anti-inflamatório?*
Quais Vitaminas?*
Quais Suplementos?*
NormalIrregularClimatérioMenopausaHisterectomia (retirada)Uso de medicamentos
ÚteroOváriosÚtero e Ovários
Quais medicamentos?*
NãoSim, estou grávidaSim, estou amamentando
Exclusiva (somente leite materno)Não exclusiva (leite mais outros derivados)
SimNão
SimNão
SimNão
Quantos cigarros você fuma por dia?*
MassasSorvetesFriturasRefrigerantesSalgadinhosDocesCarnes gordurosasBebidas alcoólicasPãesChocolatesPetiscosPizzaBolosFast FoodOther
Quais bebidas alcoólicas?*
Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão como nunca!
Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto
Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto
Não tomo águaAté cinco coposEntre cinco e dez coposMais de dez copos
Sofro de insôniaDurmo regularmenteDurmo bemDurmo extremamente bem
ManhãTardeNoiteMadrugada
SimNão
InfartoCâncerDiabetesPressão AltaHipotireoidismoDepressãoColesterol AltoProblemas do coração (cardiopatias)Derrame (AVC)Other
No caso de Infarto: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Câncer: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Diabetes: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Pressão Alta: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Hipotireoidismo: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Depressão: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Colesterol Alto: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Problemas do coração (cardiopatias): Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Derrame (AVC): Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso da doença descrita em Outras: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
30-) Conte o que você comeu e bebeu ontem começando com a primeira refeição do dia:
Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
SimNão
TestosteronaOxandrolonaGHEstanozololDuratestonDeposteronProgesteronaEstrogenosMelatoninaDHEAOther
SimNão
SimNão
34-) Quem eram os profissionais de medicina que o(a) acompanhavam nas seguintes especialidades:
Cardiologia:
Endocrinologia / Nutrólogo:
Ortomolecular:
Ginecologista / Urologista:
Dermatologista:
Outros:
SimNão
Quais alimentos e/ou alimentos você tem alergia ou aversão?*
Sim, gostariaNão gostaria
Por que você gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?*
Por que você não gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?*
AFIRMO QUE SÃO VERDADEIRAS AS 36 RESPOSTAS ACIMA!
Assinatura:*
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