formulir pendaftaran 3i-networks

Catatan : Apabila Pemegang Polis dan Tertanggung orang yang sama, maka No.3 tidak perlu di isi

info hub : Zarkasi Telp :0822 3464 8071
sponsor
leader1
1. DATA PEMEGANG BISNIS 3I
Nama Lengkap
Alamat Sesuai KTP
RT/RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kab / Kota
Kode Pos
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Jenis kelamin
Telp / Hp
Identitas
No. Identitas
No. Rekening
Nama Bank
Nama Pemilik Rekening
E-mail Aktiv
No. NPWP Jika ada
Status
Nama Ahli Waris
2. DATA PRIBADI PEMEGANG POLISH
Nama Lengkap
Alamat Sesuai KTP
RT
RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Prov
Kode Pos
Tempat lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Telp / HP
email
Identitas
No. Identitas
Pekerjaan
Jabatan
Penghasilan / tahun
Tinggi Badan
Berat Badan
Masukkan Foto Identitas

Upload a File

Cancelof
3. DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG
Nama
Alamat Lengkap
RT / RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Prov
Kode Pos
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Telp / HP
Email
Identitas
No. Identitas
Pekerjaan
Jabatan
Penghasilan / Tahun
Tinggi Badan
Berat Badan
Hubungan Pemegang Polish Dengan Tertanggung
Foto Identitas

Upload a File

Cancelof
4. Penerima Manfaat Jika Tertanggung meninggal
Nama Ahli Waris
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Hubungan Ahli Waris Dengan Tertanggung
5. TABUNGAN YANG DI MINTAK
premi
Should be Empty: