Formulaire de renseignements en vue d'une cession
vous vous engagez à prendre connaissance des conditions de mise à la cession d'un chien à l'association babymum
LOI n° 2021-1539 du 30 novembre 2021
LOI n° 2021-1539 du 30 novembre 2021 visant à lutter contre la maltraitance Décret n° 2022-1012 du 18 juillet 2022 relatif à la protection des animaux de compagnie mise en application au 1 octobre 2022
Votre nom et prénom
*
Nom
Prénom
votre adresse
*
Street Address
City
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Votre téléphone portable
*
-
indicatif
numero de telephone
Votre téléphone fixe
-
indicatif
numero de telephone
E-mail
*
Votre date de naissance
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Votre profession
*
Nom du chien complet
*
Pays de naissance du chien
*
Son numéro d'identification
*
Race du chien
*
Sexe du chien
*
Mâle
Femelle
Date de naissance du chien
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
est-il stérilisé ?
*
Si femelle non stérilisée: date des dernières chaleurs
-
Jour
-
Mois
Année
Date
date du dernier CCHPLI
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Date et produit vermifuge
*
date et nom du produit dernier anti puce anti tique
*
coordonnées de votre vétérinaire
*
Votre chien a t-il une mutuelle santé ?
*
OUI
NON
Si mutuelle laquelle?
*
Est-il LOF ?
*
Son numéro de LOF
*
L'ICAD est-il à votre nom ?
*
Si ICAD pas à votre nom, à qui ?
*
Quel est son poids ?
*
Est-il dominant ?
*
Décrivez son caractère
*
Son comportement avec les autres chiens
*
Son comportement avec les chats
*
Son comportement avec les enfants
*
A t-il des peurs ? Lesquelles ?
*
A t-il des bases d'éducation ? Lesquelles ?
*
est-il propre ?
*
est-il fugueur ?
*
Est-il Mordeur?
*
NON
OUI sans procédure chien mordeur
OUI avec procédure chien mordeur
Si chien mordeur précisez les circonstances
Avez-vous d'autres animaux chez vous et comportements de votre chien avec eux ? chevaux, poules....
*
Radiographie des hanches et coudes ?
Des soucis de santé à nous signaler ?
*
Adresse de votre vétérinaire
Son lieu de vie actuelle
*
où dort-il? Où vit-il ?dans la maison, dans une niche, au garage
*
Pourquoi vous ne pouvez plus garder votre chien?
*
Que mange t-il ?
*
Quelle marque de croquettes?
*
Sa prise en charge par l'association Babymum est urgente ? Donnez un délais
*
Noter "je certifie exact le descriptif de mon chien "
*
Merci de valider les choix suivants
*
Par ce formulaire vous prenez contact avec l'association pour la prise en charge de votre chien
Vous allez avoir un entretien en vue de sa prise en charge après définition de ses critères
Si l'association accepte cette prise en charge vous vous engagez à placer le chien par le biais de l'association babymum
Vous recevrez un avenant avant sa publication sur les réseaux sociaux
Protection des données personnelles – Cession de chien
Les informations recueillies via ce formulaire sont collectées par l’association Babymum afin d’étudier la demande de cession, d’organiser la prise en charge du chien . Les données personnelles du cédant ainsi que les informations relatives au chien sont enregistrées dans des outils sécurisés utilisés par l’association (et sont accessibles uniquement aux bénévoles habilités. Les données sont conservées pendant la durée nécessaire à la gestion de la cession et au suivi du chien Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD – UE 2016/679), le cédant dispose d’un droit d’accès, de rectification, de limitation et de suppression de ses données, en contactant l’association.
Merci de valider la connaissance du RGPD
*
J’ai pris connaissance des informations relatives au traitement de mes données personnelles et j’accepte leur utilisation dans le cadre de la procédure de cession de mon chien.
Le droit à l'image
Le cédant autorise l’association Babymum à utiliser les photographies et/ou vidéos du chien cédé, prises dans le cadre de sa prise en charge par l’association, à des fins de communication non commerciale, notamment pour la recherche d’une famille d’accueil ou d’adoption, ainsi que pour la sensibilisation à la protection animale. Ces images peuvent être diffusées sur les supports de communication de l’association, notamment son site internet et ses réseaux sociaux. Aucune information permettant d’identifier le cédant (nom, adresse, coordonnées) ne sera associée à ces publications.
Merci de valider votre droit à l'image
J'autorise l'association babymum à utiliser l’image de mon chien dans les conditions ci-dessus.
J'autorise l'association babymum à utilisier le prénom de mon chien dans les conditions ci-dessus.
Je n'autorise pas l'association à utiliser le vrai prénom nous le modifirons lors de sa publication.
Je n'autorise pas l'association à utiliser l'image de mon chien dans ce cas il ne sera pas possible de publier sur nos réseaux
J'ai pris connaissance des conditions Babymum de cession ;VOTRE SIGNATURE
*
Submit
Should be Empty: