• - N ° de contrat:

   

• Souscripteur :
• Immatriculation :
• Date de pose:
• Nom du magasin revendeur :

• Abonnement: {B1}
  ID TAG 1	N °	ID TAG 2	N °
  ID TAG 3	N °	ID TAG 4	N °
  ID TAG 5	N °	ID TAG 6	N °
  WI 3	N °	WI 3	N °
  WI 3	N °	WI 2	N °

• INFORMATIONS REVENDEUR

• Nom du magasin revendeur :*
• Code postal du magasin revendeur :*
• Nom du vendeur :
• Avez vous un rendez-vous pour l'installation de votre TG Easy Track ?
   -Jour -MoisAnnéeDate Picker Icon
• Le rendez-vous est-il le matin ou l'après midi ?
  Matin.Après midi.
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• CONFIGURATION DE VOTRE INSTALLATION

• Choix du pack : Easy Track + installation et abonnement au choix.*
  Pack 1 an d'abonnement = 466,00 TTCPack 3 ans d'abonnement = 666,00 TTC
• Module optionnel ID TAG : (Permet l’identification du conducteur)
  Choix du nombre de badge ID TAG : 1 badge ID TAG = 75,00 TTC 2 badges ID TAG = 150,00 TTC 3 badges ID TAG = 225,00 TTC 4 badges ID TAG = 300,00 TTC 5 badges ID TAG = 375,00 TTC 6 badges ID TAG = 450,00 TTC
• Module optionnel Wi 3.0 : (Permet de couper à distance le moteur et de transmettre le déclenchement de l'alarme)
  Choix du nombre de module WI 3.0 : 1 module WI 03 + installation = 125,00 TTC 2 modules WI 03 + installation = 250,00 TTC
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• SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT PARTICULIER OU SOCIETE

• Choix souscripteur :*
  ParticulierSociété
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• SOUSCRIPTEUR PARTICULIER

• Information indentité :*
  CNIPASSEPORTPERMIS DE CONDUIREAUTRE
• Numéro de pièce d'identité :*
• Prénom du souscripteur particulier :*
• Nom du souscripteur particulier :*
• Gsm 1 du souscripteur particulier :*
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Gsm 2 du souscripteur Particulier:
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Email du souscripteur particulier :*
• Adresse du souscripteur particulier :*
• Code postal du souscripteur particulier :*
• Ville du souscripteur particulier :*
• Retour

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• SOUSCRIPTEUR SOCIETE

• Numéro de siret de la société:*
• Nom de la société :*
• Prénom du souscripteur :*
• Nom du souscripteur :*
• Gsm 1 du souscripteur société :*
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Gsm 2 du souscripteur société :*
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Email du souscripteur société :*
• Adresse du souscripteur société :*
• Code postal du souscripteur société :*
• Ville du souscripteur société :*
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• CONDUCTEUR HABITUEL

• Le conducteur habituel est-il le même que le souscripteur du contrat :*
  OUINON
• Retour

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• CONTACT CONDUCTEUR HABITUEL

• Prénom du conducteur habituel :*
• Nom du conducteur habituel :*
• Gsm 1 du conducteur habituel :*
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Gsm 2 du conducteur habituel :
  Exemple : 3361245678 (Ne pas mettre le "0" devant le "06")
• Email du conducteur habituel :*
• Adresse du conducteur habituel :*
• Code postal du conducteur habituel :*
• Ville du conducteur habituel :*
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• INFORMATION VEHICULE

• Choix du type de véhicule :*
  Moto-Scooter-QuadVoitureUtilitaire / CamionAutre
• Marque Moto-Scooter-Quad :*
  Choix de la marque de la moto, du scooter ou du quad : AUTRE APRILIA BMW DUCATI GILERA HARLEY DAVIDSON HONDA KAWASAKI KTM KYMCO MV AGUSTA PEUGEOT PIAGGIO SUZUKI TRIUMPH YAMAHA ----------------------- ADIVA ADLY AEON ARTIC CAT BAROSSA BENELLI BETA BIMOTA BOMBARDIER BOXER BSA BUELL BULTACO CAGIVA CAN AM CF MOTO DAELIM DERBI DERNY DIRT BIKE EASY TRIKES ENFIELD E_TON FANTIC FYM GAS GAS HM HUSABERG HUSQVARNA HYTRACK HYOSUNG JINCHENG INDIAN ITLJET JAWA KEEWAY KNIEVEL MALAGUTI MASH MATRA MBK MINIBIKE MINICO MONTESA MOTO GUZZI MOTO MORINI MZ NORTON POLARIS PUCH QUADRO REWACO RIEJU ROYAL ENFIELD SACHS SAXON SCORPA SHERCO SKY TEAM SMC SOLEX SYM TGB TM TNT MOTOR TOMOS TRITON VICTORY VOXAN X ROAD YCF ZERO ZONGSHEN
• Marque Voiture :*
  Choix de la marque de la voiture : ALFA ROMEO ARO ASIA ASTON MARTIN AUDI AUTO BIANCHI AUVERLAND BENTLEY BMW BUGATTI CARBODIES CHEVROLET CHRYSLER CITROEN CM DACIA DAEWOO DAIHATSU DE LA CHAPELLE DE TOMASO DIAMOND STAR DODGE EBRO FAAM FERRARI FIAT FORD FSO GM DAEWOO HOMMELL HONDA HUMMER HYUNDAI JAGUAR JEEP KIA LADA LAGONDA LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LEXUS LINCOLN LOTUS LTI MARTIN TTM MASERATI MAYBACH MAZDA MERCEDES–BENZ MERCURY MITSUBISHI MSC N.S.U. NISSAN NMUK OPEL PEUGEOT PGO PININFARINA PORSCHE PUSHER 7000 QUATTRO RAYTON FISSORE RENAULT ROLLS ROYCE SAAB SANTANA SEAT SKODA SMART SMS SOVRA LM SSANGYONG SUBARU SUZUKI TATA TOYOTA UMM VAUXHALL VENTURI VOLKSWAGEN VOLVO WESTFIELD WIESMANN WILLYS
• Marques Utilitaire / Camion :*
  Choix de la marque de l'utilitaire : ALFA ROMEO AUDI BMW CITROEN COMARTH COURB DACIA DANGEL DODGE EDUARD FAUTRAS FIAT FORD GAC GONOW GMC GOUPIL HYUNDAI ISUZU IVECO KIA LADA LANCIA LAND ROVER LIGIER MAN MAZDA MEGA MERCEDES MINI MITSUBISHI NISSAN OPEL PEUGEOT PIAGGIO PORSCHE REMORQUE SARIS RENAULT SANTANA SEAT SKODA SMART SUZUKI TOYOTA TRIGANO VAN HOOL VAX VEZEKO VOLKSWAGEN
• Modèle :*
• Cylindrée :
• Version :
• Année modèle :*
• Immatriculation :*
• Date 1ére mise en circulation :*
   -Jour -MoisAnnéeDate Picker Icon
• N° série (en majuscule) :*
  17 caractères VIN obligatoire.
• Couleur principale :*
• Couleur secondaire :
• Kilométrage :
• Souhaitez-vous intégrer une photo du véhicule.
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  Cette photo permet d'avoir une description de votre deux-roues en cas de vol. Cancelof
• Souhaitez-vous intégrer une deuxième photo du véhicule.
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• INFORMATIONS ASSURANCE

• Nom de la compagnie d'assurance :*
• Numéro de police de l'assurance :
• Date du début de validité de la carte verte :
   -Jour -MoisAnnéeDate Picker Icon
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• VALIDATION DU FORMULAIRE

• Pour envoyer une copie du formulaire au souscripteur du contrat :
• Pour envoyer une copie du formulaire au magasin revendeur :
• Veuillez saisir le message tel qu'il apparait*
• Soumettre
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