FRENCH Application for Container Shipment From MedShare

Demande pour recevoir un conteneur

Veuillez remplir ce formulaire pour demander l'un des contenants MedShare 
de 12 mètres de fournitures médicales et d'équipement.

Date*

MonthDayYear
Votre nom et prénom *

First NameLast Name
Votre e-mail adresse*
Quelle l’établissement représentez-vous?
EXPEDITION DE CONTENEUR
Consignee

This is the organization which appears on official shipping documents as the recipient of the container. In some cases the Consignee is the healthcare institution which will utilize the donated medical supplies. In other cases it is a charitable organization which will receive the container and give the donated medical supplies to a local healthcare institution.
Nom de l’établissement*
Adresse PRECISE QUI DOIT APPARAITRE SUR LES DOCUMENTS OFFICIELS d’EXPEDITION (n°, rue, ville, province, code postal, etc. Merci de ne pas mettre un P.O.) *

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Quel est le statut légal de votre établissement?*

GouvernementalUne Organisation CharitableUn Etablissement Non Gouvernemental/Non-Profit (ne pa une organisation charitable)Autre
Autre:
Est-ce que votre établissement est celle qui va UTILISER les matériels médicaux donnés?

OuiNon
Commentaires:
Notify Party

This is the person to whom official shipping documents will be mailed via ground courier. This person will use the shipping documents to remove the container from the port.
Nom et prénom *

First NameLast Name
Organisation
E-mail*
Téléphone au bureau*
Téléphone mobile*
Fax (Télécopieur)
Adresse *

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Commentaires
A quel port le conteneur doit être envoyé?*
MedShare ships the container to the ocean port nearest to the consignee. The consignee is responsible for transporting the container from the port to the hospital(s) where the medical supplies will be used.
MedShare demande au consignataire d’obtenir une approbation écrite pour l’importation duty-free (hors taxe) du bureau gouvernemental concerné avant l’expédition du conteneur. Avez-vous déjà l’approbation? *
Commentaires:
Quelles lois votre pays a-t-il concernant l’importation des matériels médicaux comme des donations?*

Les matériels qui expirent dans (_) mois ne peuvent pas être importés.Les matériels "envahissants" qui entrent dans le corps ne peuvent pas être importés.Les équipements rénovés / restaurés ne peuvent pas être importés.Les équipements doivent avoir des manuels d’utilisation.Tous les matériels doivent être inspectés avant l’expédition.Consignataire doit obtenir une pré-approbation pour l’importation duty-free (hors taxe) avant de charger le conteneur.Autre
Les matériaux qui expirent au cours de ces nombreux mois ne peuvent pas être importés:
Autre:
Commentaires:
L'ÉTABLISSEMENT DE SOINS DE SANTÉ

Veuillez décrire l'hôpital ou la clinique qui donnera des fournitures et de l'équipement médicaux.
Nom de l’établissement *
Adresse *

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Téléphone *
Fax
Page web
Personne à contacter dans l’établissement *
Titre *
E-mail*
Tél au bureau *
Tél mobile
Quel est le statut légal de l’établissement? (Cocher toutes les cases appropriées) *

Privée, pour le profitPublic / GouvernementalAutre
Autre:
Combien d’établissements de soins de santé vont utiliser les matériels et les équipements envoyés par cette expédition? *
Nom d’établissement *
Nbr de lits *
Est-ce que cet établissement est situé dans une zone urbaine ou rurale?*

UrbaineRurale
Comment cet établissement de soins de sante est financé? *
Autre
Quel est le budget annuel? *
Dans quelle monnaie? *
```
Nombre total de patients traités:
```
par mois:
par an:*
Quel sont les principaux problèmes de santé dans cet endroit? *
Quel sont les plus grands problèmes rencontrés par cet établissement de soins de santé? *
Comment vos patients vont profiter des matériels et des équipements médicaux que MedShare envoie? *
Quel est la tension électrique utilisée?

110 volts, 50 Hz110 volts, 60 Hz220 volts, 50 Hz220 volts, 60 Hz60 Hz
Comment l’Oxygène est-il livré?*
Comment les éléments sont stérilisés? *

AutoclaveGazAutre
Autre:
Y a-t-il l’eau courante disponible? *

OuiNon
Le courant électrique, est-il stable? *

OuiNon
Y a-t il accès à l’internet? *

OuiNon
Quels services médicaux sont fournis dans cet établissement de soins de santé? (Cocher toutes les cases appropriées)*

Premier soinsMédecine généralePédiatrieRayon X/ RadiologieDentairePlanification des naissancesSoin de secoursSoins intensifsLaboratoireAlimentaireChirurgieObstétrique/ GynécologieOrthopédieEndoscopieOphtalmologieAutre
Autre:
Veuillez indiquer le nombre de postes de chaque type de personnel dans cet établissement de santé:
Médecines généralistes
Sages-femmes
Techniciens Biomédicaux
Techniciens de laboratoire
Chirurgiens
Infirmières
Dentistes
Travailleurs communautaires
Dentistes
Travailleurs communautaires
Nutritionnistes
Anesthésistes
Autre
Commentaires
Veuillez indiquer laquelle des deux options suivantes l'établissement de soins de santé préfère utiliser pour faire la sélection des fournitures médicales pour aller sur le conteneur:
OPTION 1

Un médecin, infirmier, une autre personne de profession médicale a l’hôpital devra faire la commande du matériel par courrier électronique sur le site de l’inventaire de MedShare, en utilisant uniquement le nom et le mot de passe que MedShare leur aura envoyer. (*Notez bien, cette personne doit parler anglais, avoir une bonne connaissance de l’internaute et une excellente connexion de l’internet, et a avoir plusieurs jours a s’en occuper.)
OPTION 1 - Le nom de la personne qui doit faire la commande par courrier electronique
OPTION 1 - Email
OPTION 1 - Téléphone
OPTION 2

OPTION 2 - L’Hôpital doit envoyer a MedShare la Liste du matériel dont il a besoin et le personnel infirmier de MedShare va faire la selection du matériel inventorié de MedShare. MedShare va envoyer une proposition du matériel en sa possession a l’hôpital en vue de revoir et approuver. (*Notez bien, ceci est la meilleure option pour les hôpitaux qui ont des limites de connexion d’internet.)
OPTION 2 - Faite la liste de materille medical don’t l’hopital a’ besion ici:
Quels matériels biomédicaux souhaitez-vous recevoir pour cet établissement de soins de santé ? (Note: Tous les équipements que MedShare reçoit sont des donations. Bien que nous fassions tout effort de vous envoyer ce que vous demandez, nous pouvons ne pas avoir tous les éléments en stock.)
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Check all that apply:

Machine d'anesthésieScie à plâtreColposcopeMoniteurs d’ordinateur (Ecran plat seulement)Appareils de diagnostic a ultrasons avec la sondeMatériel d’endoscopieEndoscopies EquipmentDoppler fœtalMètre de glucose (Portable) – de préférence avec des bandes d'essai et des bistourisRéfrigérateur médicaStimulateur de nerfMatériel ophtalmologique (lampe à fente, etc.)OtoscopesRéchauffeurs de patientOxymétrie d'impulsionTable – Examen, Salle d’opération, chirurgical, et accouchementEchographieStéthoscopesLampe frontale chirurgicaleTable – Examen, Salle d’opération, chirurgical, et accouchementAppareil à ventilation assistéeBalance - Adulte, enfantsNégatoscope (fixé au mur seulement)Réchauffeurs de bain d’eauDispositifs trembleursSécheurs de laboratoireAnalyseurs de coagulationsAnalyseurs de gaz sanguinHaematocritCivièresL’autoclave / Stérilisateur – De table et de grandes dimensionsCentrifugeuseOrdinateurs (Appareil de bureau – Pentium III ou plus rapide)Défibrillateur / MoniteursDermatomeEnregistreur ECG (binaire)Unité électro-chirurgicalLampe d’examenMoniteur fœtalHumidificateurHyfrecatorRéchauffeurs infantilesLaryngoscopesMicroscope – Chirurgical et LaboratoireNébuliseurOphtalmoscopeLampes pour la salle d’opération – Portable ou pour monter au plafondConcentrateur de l'oxygèneStation de radio (X-ray) portable (y compris la mammographie portable)Sphygmomanomètre (Tensiomètre)Pompes aspirantesPompes à seringueThermomètres (seulement digital)Table de tractionVaporisateursMoniteurs des signes vitaux (doit avoir des modules s'il y a lieu)Machine à développer les films radiographiquesSpectrophotomètreIncubateurs de laboratoireLaveurs de laboratoireBalances de précision (digitales)Chambres d’humidificateurAnalyseurs de chimieMicroscopes (Binoculaires)Tables d’examenFauteuils roulantsAutre
Commentaires:
Si votre tension d'alimentation n'est pas 110 V/60 Hz, vous pouvez avoir besoin de transformateurs supplémentaires pour faire fonctionner correctement les équipements que vous recevez. À votre demande, MedShare peut acheter des transformateurs pour vous pour un coût supplémentaire.
Financement

MedShare est une organisation à but non lucratif et tous les matériels et les équipements médicaux que nous envoyons sont des donations. Cependant, nous avons besoin du financement pour couvrir le coût du fonctionnement de MedShare et le coût d'expédition. Le contenu d'un conteneur typique de MedShare vaut $150.000-$200.000!
Veuillez identifier la source du financement pour ce conteneur:
Le financement sera-t-il fourni par l'établissement de soins de santé qui va utiliser les matériels?

OuiNon
Organisation*
Adresse*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Téléphone *
Fax
Page web
Personne à contacter*
Titre
Email*
Téléphone au bureau*
Téléphone mobile
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Avez-vous communiqué avec un membre particulier du personnel MedShare avant de remplir cette demande? *
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Consignee

Notify Party

L'ÉTABLISSEMENT DE SOINS DE SANTÉ

Veuillez décrire l'hôpital ou la clinique qui donnera des fournitures et de l'équipement médicaux.