Formulaire

Prénom et nom/Name and last name*

Prénom/ NameNom de famille / Last name

Français / FrenchAnglais / English

Courriel / Email*

Adresse / Adress*

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Province

Code Postalpays

Domicile / homeTravail / work

Numéro de téléphone / Phone number*

Éducation (membres réguliers, donateurs et étudiants seulement) Education (Regular, Sustaining and Student members only)

Rows	Programme	Université	Année de graduation
Baccalauréat / Bachelor's
Maîtrise / Masters
Doctorat / Doctorate
Autre / Other

Expérience (membres réguliers et donateurs seulement) / Experience (regular and sustaining members only)

Rows	Oui
J'utilise l'analyse appliquée du comportement dans mon travail depuis au moins une année (1500 heures). / I use applied behaviour analysis in my work since at least one year (1500 hours).

Options d'adhésion 2017

Membre régulier: 30$ - Avoir complété un baccalauréat dans un domaine relié et utilisé l'analyse du comportement dans son travail pour au moins une année.

Donateur: 60$ - Mêmes exigences que les membres réguliers. Le nom des membres donateurs seront notés dans le bulletin d'information.

Étudiant: 20$ - Être inscrit à temps plein à un programme d'université dans un domaine reliée (voir note 1).

Affilié: 20$ - Ne rencontre pas les exigences, mais désire offrir son support à la mission de QcABA (p.ex. parents).

2017 Membership options

Regular member: 30$ - Completed a university bachelor program in a related field and employed utilizing behaviour analysis principles for at least one year.

Sustaining member: 60$ - Same requirements as Regular members. The name of Sustaining members will be noted in the newsletter.

Student: 20$ - Registered full-time in an university program in a related field.

Affiliated member: 20$ - Does not meet requirements, but interested in supporting the QcABA mission (e.g., parents).

Régulier / RegularDonateur / SustainingÉtudiant /StudentAffilié / Affiliated

Je certifie que toutes les informations que j'ai données sont exactes. Si j'applique pour devenir un membre régulier, donateur ou étudiant, j'accepte de respecter les lignes directrices du ''Behavior Analyst Certification Board'' pour une conduite responsable.

http://www.bacb.com/Downloadfile/French_translation_BACB_guidelines_for_responsible_conduct.pdf

Je confirme que lorsque je ferai de la publicité pour mes services, je m'abstiendrai d'utiliser le nom et/ou le logo de QcABA sans une permission écrite du conseil d'administration de QcABA.

J'ai lu et j'accepte de respecter les règlements internes de QcABA.

http://www.qcaba.org/uploads/3/7/0/3/37034091/bylaws_aba_quebec_fr_20111202.pdf

I certify that all information that I provided is accurate. If I am applying for Regular, Sustaining, or Student membership, I agree to abide by the Behaviour Analyst Certification Board Guidelines for Responsible Conduct.
http://www.bacb.com/pages/conduct.html

I confirm that when advertising services, I will refrain from using the QcABA name and/or logowithout written permission of the QcABA Board of Directors.

I have read and agree to abide by the bylaws of QcABA.

http://www.qcaba.org/uploads/3/7/0/3/37034091/bylaws_aba_quebec_en_20111202.pdf

Oui / Yes

Paiement sécurisé avec PayPal / Secured payement with Paypal

Membre régulier / Regular member$30.00CAD

Membre étudiant / Student member$20.00CAD

Membre donateur / Sustaining member$60.00CAD

Membre affilié / Affiliated member$20.00CAD

Oui

Yes

Oui / Yes

Veuillez inclure une copie imprimée et signée de ce formulaire avec votre paiement et faire votre paiement à l'ordre de: / Please include a printed and signed copy of this form with your payment to:

Association québécoise pour l'analyse du comportement.

Veuillez poster le chèque à / Please send your cheque to:

QcABA, 2360 Notre-Dame Ouest, suite 207. Montréal, Qc. H3J 1N4