Fiche de renseignements

Fiche de renseignements
Enfant 1

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Enfant 2

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Enfant 3

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Responsables légaux du / des enfant(s)
Responsable légal 1

PrénomNom de famille
Adresse

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Région

Code Postal
Téléphone portable
Téléphone fixe
Adresse e-mail
Responsable légal 2

PrénomNom de famille
Adresse

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Région

Code Postal
Téléphone portable
Téléphone fixe
Adresse e-mail

Situation familiale liée aux enfants

Rows	Marié(e)	Pacsé(e)	Vie maritale	Célibataire	Veuf(ve)	Divorcé(e)	Séparé(e)	Garde alternée
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

En cas de divorce et litiges familiaux :

Domicile de l'enfant :

Rows	Père	Mère	Garde alternée	Famille d'accueil
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

A qui doit-on adresser la facture ?
Situation familiale actuelle
Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)
Personne(s) majeure(s) autorisée(s) à prendre en charge votre enfant à la sortie de l'accueil périscolaire (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)
Allocataire
Allocataire

Prénom - NomNuméro d'allocataire
Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 1)

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Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 2)

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Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 3)

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Pour les non-allocataires CAF : Avis d'imposition

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Pour les non-allocataires CAF : Justificatifs versements de prestations familiales

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En cas de séparation des parents : Pièce justificative de l'attribution du droit de garde

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Attestations sur l'honneur et autorisations :
Je soussigné(e)

PrénomNom de famille
Représentant légal du / des enfant(s)
Attestations sur l'honneur et autorisations
Publication de l'image
Autorisation médicale
Allergies :
Préciser :
Fait le

MoisJouran
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Signature électronique à dessiner avec la souris

Selon la loi n°2000-230 du 13 mars 2000, la signature électronique dispose de la même force probante que la signature manuscrite - l'article 1316 du Code Civil prévoit que la signature électronique est une preuve littérale au même titre q'une signature manuscrite.
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