• Met dit formulier kunt u een loonschadezaak aanmelden bij Berntsen Mulder Advocaten. De gegevens die worden ingevuld, worden beveiligd verzonden.

    Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0172 - 42 70 75.

  • Geslacht werknemer*

  • Was de betreffende werknemer op het moment van het ongeval arbeids(on)geschikt?*

  • Mogen wij contact opnemen met bovenstaande werknemer om de benodigde gegevens op te vragen?*
    • Uitgebreid invulformulier (klik om uit te klappen en in te vullen) 
    • Ten gevolge waarvan is uw werknemer arbeidsongeschikt geraakt?

    • Is de wederpartij een collega van werknemer?
    • Is het ongeval bij de politie gemeld?
    • Is er een ziekengeldverzekering afgesloten?
    • Akkoordverklaring: Ik verklaar de algemene voorwaarden van de loonschade afdeling van het kantoor Berntsen Mulder Advocaten te hebben gelezen en ga hiermee akkoord. Voorwaarden zijn te raadplegen via de link onder deze vraag.*

    • Algemene Voorwaarden Loonschade

    • Ondertekening 
    • Should be Empty: