Zaak aanmelden loonschade - via loonschade.nl

Onderstaand formulier is bedoeld voor bedrijven die een loonschadezaak willen aanmelden bij Berntsen Mulder Advocaten. De gegevens die worden ingevuld, worden beveiligd verzonden.

Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0172 - 42 70 75.
Naam werkgever of bedrijfsnaam*
Naam contactpersoon bij werkgever*
E-mail contactpersoon bij werkgever*
Telefoonnummer contactpersoon bij werkgever*
Adres werkgever

Adres (primair)

Adres (secundair)

VestigingsplaatsProvincie

Postcode
Naam betreffende werknemer
ManVrouwOther
Telefoonnummer betreffende werknemer
Personeelsnummer betreffende werknemer*
Ja. U kunt het formulier direct verzenden. Wij gaan direct voor u aan de slag.Nee. U dient het uitgebreide invulformulier hieronder zelf in te vullen en te verzenden.
Verzoek: Als u hierboven ‘ja’ hebt ingevuld, stelt u in het kader van de AVG de werknemer op de hoogte dat wij zijn of haar gegevens zullen verwerken in het dossier om de loonschade te verhalen?

Hiervoor hebben wij een standaardbrief (download) opgesteld die u kunt gebruiken. Vergeet u niet om het gele blok boven in de standaardtekst te verwijderen?
- Geboortedatum werknemer (dd-mm-jjjj)
  dag-maand-jaar
- Adres werknemer:
  
  Adres (primair)
  
  Adres (secundair)
  
  PlaatsProvincie
  
  Postcode
- E-mail werknemer:
- Ongeval, schuld bij derdenMedische foutBedrijfsongeval, niet op eigen werkplekHondenbeetOther
- Waar en wanneer gebeurde het ongeval? Vermelding van datum, straat, plaats en een korte toelichting:
- Wie is aansprakelijk? Vermelding van naam, adres, woonplaats en indien nodig kenteken van motorvoertuig:
- JaNee
- JaNee
- Is bekend bij welke verzekeringsmaatschappij de tegenpartij is verzekerd? Indien mogelijk voorzien van naam, adres, woonplaats en polisnummer/schadenummer
- JaNeeOnbekend
- Hoeveel uur per week werkt uw werknemer?
- In welke periode is uw werknemer arbeidsongeschikt geweest? Per periode aangeven voor hoeveel procent
- JaNee
- Algemene Voorwaarden Loonschade
- Should be Empty: