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DOSSIER DE CANDIDATURE 2017-2018
Histoires de Vie en Formation - DU
ETAT CIVIL
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Né(e) le *

- Day - Month Year
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Rue 2
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Tél. Domicile
Tél Prof.
portable
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Situation familiale
Avez-vous actuellement une couverture sociale ?

Oui Non
Copie du titre de séjour en cours de validité *
Copie de la carte d"identité en cours de validité *
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE FORMATION ?
annonce presse site Internet de la Formation Continue site Internet de l'Université préconisation d"une structure conseil d"une connaissance e-mailing Other option
VOTRE SITUATION ET LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
Quelle que soit votre situation, notre équipe est à votre disposition pour vous renseigner sur les différents dispositifs de financement.
VOUS ETES : *

Salarié / Fonctionnaire / Intérimaire Demandeur d'emploi Travailleur non salarié / Indépendant / Libéral / chef d Other option
Profession exercée *
Type de contrat

CDI CDD Intérim Fonctionnaire Contractuel Other option
Employeur

Secteur privé Secteur public Secteur associatif
Nom de l"entreprise *
Domaine d"activité
Nom du responsable
Adresse *
Code postal *
Ville *
Indemnisé

OUI NON
Type d"allocation
Identifiant Pôle emploi
Date de fin d"indemnisation

- Month - Day Year
Date
Adresse Agence Pôle emploi
Votre projet est-il validé par Pôle Emploi ?

OUI NON EN ATTENTE
Type de financement *

Plan de formation de l'entreprise Compte Personnel de Formation (CPF) Congé Individuel de Formation (CIF) Autofinancement Other option
Congé individuel de formation

CIF CDI CIF CDD
Organisme gestionnaire du CIF
Adresse de l"organisme
Téléphone organisme
Type de financement

Financement (FIFPL...) Autofinancement Other option
Type de financement

Congé individuel de formation (CIF CDD) Autofinancement Other option
Type de financement

Autofinancement Other option
Nom de la personne à contacter (financement)
Téléphone
email
PIECES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES
Copie des diplômes requis : *

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Curriculum Vitae : *
Lettre de motivation (1 page maxi) : *
Les fichiers joints (5 Mo max) ne seront pas rendus publics.
Après avis de la commission pédagogique de sélection chargée d'examiner votre dossier, vous serez informé de la décision réservée à votre demande. Cette décision est valable uniquement pour la rentrée suivante.

En cas de financement
L'accord de prise en charge est à télécharger sur notre site internet, à faire signer à votre employeur et à nous retourner.
Je certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier. *

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Pour tout renseignement, contactez Mylène SENAMAUD

au 02 47 36 81 37 ou mylene.senamaud@univ-tours.fr
Version 1 - Mai 2015
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