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Trabajo / ocupación
Obra Social o Prepaga:
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Nº de Afiliado
Lugar de Residencia:
Altura:
En centímetros
Peso:
En Kilogramos
¿Es Ud. paciente de Primera vez?
SI
NO
Si ya es paciente nuestro, ¿desde cuándo se atiende en los Consultorios Externos de La Sagrada Familia?
año
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1940
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1938
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1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
Año de inicio de su atención.
¿Cuándo realizó su último control ginecológico?
Fecha de su último control.
¿Posee prótesis mamarias?
Si
No
¿Tiene antecedentes familiares directos de alguna de las siguientes patologías?
Rows
SI
NO
Cáncer de mama
Cáncer de útero
Cáncer de ovario
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Rows
SI
NO
Menstruaciones Abundantes
Dolor durante la menstruación
Si ya no menstrúa, ¿a qué edad tuvo la menopausia?
Edad en años.
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