DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Ex D.LGS N. 28/2010 E SUCCESSIVE MODIFICHE
Tribunale di competenza*
Indicare il Tribunale competente per il giudizio
Sede di riferimento*
Indicare una sede di svolgimento del procedimento scegliendo fra le sedi accreditate di Media- Conciliare, visionabili nella sezione "sedi"
Modalità di espletamento della mediazione richiesta*

in presenza presso la sede indicatatelematica
Nel caso di scelta della modalità telematica, allegare:
- modulo specifico di richiesta mediazione telematica con relativi allegati richiesti (documento di identità).
* L’organismo dispone di una sistema telematico di raccolta delle firme digitali che permetterà alle parti di sottoscrivere i documenti della mediazione anche in assenza di firma digitale personale ma in ogni caso dotate almeno di SPID. L’utilizzo del sistema telematico ha un costo aggiuntivo di euro 10, 00 per parte, a prescindere dal numero delle firme da apporre. La somma non è dovuta per chi dispone di firma digitale propria.
Ammissione al gratuito patrocinio. Art 15 septies

L’istante dichiara di trovarsi nelle condizioni per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato e a tale fine allega:- istanza di ammissione anticipata presentata al consiglio dell’ordine degli avvocati del luogo dove ha sede l’organismo di mediazione competente individuato in conformità all’articolo 4, comma 1. - Autodichiarazione specifica predisposta dall’organismo.
Indicare una data ed un orario previsto per il primo incontro - informativo. L’organismo provvederà a contattare il legale difensore dell’istante per confermare o meno la data suggerita in base alle disponibilità dei locali di mediazione*

MeseGiornoAnnoOraMinuti

DATI RIFERITI ALLA PARTE ISTANTE

Compilare i seguenti campi per ognuna delle parti istanti del procedimento. Prestare particolare attenzione ai dati inseriti
Numero delle parti istanti*
inserire il numero delle parti istanti che attivano il procedimento
Centri di interesse parti istanti*
I centri di interessi concorrono alla definizione delle indennità dovute e coincidono con le parti del giudizio. Nel caso più parti istanti rappresentino un solo centro di interesse è dovuto un pagamento unico.
denominazione parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI SECONDA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione seconda parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia seconda parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale seconda parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti seconda parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI TERZA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione terza parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia terza parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale terza parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti terza parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI QUARTA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione quarta parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia quarta parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale quarta parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti quarta parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI QUINTA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione quinta parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia quinta parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale quinta parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti quinta parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI SESTA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione sesta parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia sesta parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale sesta parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti sesta parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI SETTIMA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione settima parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia settima parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale settima parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti settima parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI OTTAVA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione ottava parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia ottava parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale ottava parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti ottava parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI NONA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione nona parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia nona parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale nona parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti nona parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

AGGIUNGI DECIMA PARTE ISTANTE*

SINO

denominazione decima parte istante*
indicare nome e cognome della parte istante ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia decima parte istante*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale decima parte istante*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte istante ovvero partita iva - codice fiscale persona giuridica
recapiti decima parte istante*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte istante, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società

DATI DEL LEGALE DELLA PARTE/I ISTANTE/I
Legale difensore della parte istante*
indicare nome cognome avvocato
indirizzo studio legale*
indicare l'indirizzo dello Studio legale
Numero di Telefono*

Prefisso (per cellulari indicare +32) Numero di telefono
E-mail per la notifica dell'istanza*
A questo indirizzo mail verrà inviata anche una copia del modello di istanza depositato

RICHIESTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO.
Le suddette parti istanti, RICHIEDONO A CODESTO ORGANISMO DI MEDIAZIONE L’AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. N.28/2010 e successive modifiche:*
in merito all'udienza avente RG*

DATI RIFERITI ALLA PARTE INVITATA.

Compilare i seguenti campi per ognuna delle parti inviate al procedimento. Prestare attenzione ai dati inseriti
Numero delle parti invitate*
inserire il numero delle parti invitate al procedimento
Centri di interesse parti invitate
I centri di interessi concorrono alla definizione delle indennità dovute e coincidono con le parti del giudizio. Nel caso più parti invitate rappresentino un solo centro di interesse è dovuto un pagamento unico.
denominazione parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI SECONDA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione seconda parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia seconda parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale seconda parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti seconda parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI TERZA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione terza parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia terza parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale terza parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti terza parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI QUARTA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione quarta parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia quarta parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale quarta parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti quarta parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI QUINTA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione quinta parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia quinta parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale quinta parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti quinta parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI SESTA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione sesta parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia sesta parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale sesta parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti sesta parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI SETTIMA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione settima parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia settima parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale settima parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti settima parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI OTTAVA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione ottava parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia ottava parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale ottava parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti ottava parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI NONA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione nona parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia nona parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale nona parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti nona parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

AGGIUNGI DECIMA PARTE INVITATA*

SINO

denominazione decima parte invitata*
indicare nome e cognome della parte invitata ovvero denominazione persona giuridica in caso di enti o società.
tipologia decima parte invitata*

persona fisicapersona giuridica
data e luogo di nascita / p. iva / codice fiscale decima parte invitata*
indicare data, luogo di nascita e codice fiscale della parte invitata ovvero partita iva - codice fiscale se persona giuridica
recapiti decima parte invitata*
indicare con esattezza l'indirizzo di residenza o domicilio della parte invitata, ossia dove effettuare la convocazione, ovvero l'indirizzo della sede legale nel caso di enti o società
Modalità di convocazione richiesta*

posta raccomandata 1posta certificata
posta certificata a cui inviare l'invito al procedimento*

DATI DEL DIFENSORE DELLA PARTE/I INVITATA/E AL PROCEDIMENTO.

I DATI IN QUESTI CAMPI NON SONO OBBLIGATORI, MA RISULTA NECESSARIO COMPILARLI NEL CASO SI INTENDA NOTIFICARE L'INVITO ANCHE ALL'AVVOCATO DIFENSORE DEL CONVENUTO
Legale difensore della parte invitata
indicare nome cognome avvocato della parte/i invitata/e al procedimento, eventualmente noto, nella fattispecie si voglia notificare l'invito
indirizzo studio legale
indicare l'indirizzo dello Studio legale
Numero di Telefono

PrefissoNumero di Telefono
E-mail

OGGETTO DEL PROCEDIMENTO.

L'oggetto del procedimento corrisponde alle materie obbligatorie indicate dal decreto. Se trattasi di procedimento su una materia non obbligatoria, inserire la scelta ALTRO e compilare il camposuccessivo.
oggetto del procedimento*
ALTRO oggetto per materia non obbligatoria*
Inserire in questo campo l'oggetto del contendere che non rientra fra le materie obbligatorie indicate dal Decreto
RAGIONI DELLA PRETESA

Descrivere in maniera sintetica ma esaustiva le ragioni della pretesa della parte istante, ovvero l'accaduto, ovvero i motivi per cui le parti chiamate sono da convocare nel procedimento.
ragioni della pretesa*

	valore
fino ad € 1.000
da 1.001 a 5.000 €
da 5.001 a 10.000 €
da 10.001 a 25.000 €
da 25.001 a 50.000 €
da 50.001 a 150.000 €
da 150.001 a 250.000 €
da 250.001 a 500.000 €
da 500.001 a 1.500.000 €
da 1.500.001 a 2.500.000 €
da 2.500.001 a 5.000.000 €
oltre i 5.000.000
indeterminabile o indeterminato al di sotto dei 250.000 €
indeterminabile o indeterminato al di sopra dei 250.000 €

SEZIONE ALLEGATI (FACOLTATIVO).

è possibile inviare eventuali allegati al modello di istanza, in visione al mediatore e/o da inserire nella convocazione alla parte convenuta quali, provvedimenti del giudice, atti di citazione, procure. Porre attenzione a specificare la pertinenza degli allegati
si desidera allegare 1 documento al modello di istanza*

SiNo

carica allegato 1*

Carica un File
scegli un documento da allegare all'istanza Cancelof
pertinenza allegato 1*

in visione al solo mediatorein visione al mediatore e alla controparte da inserire nella comunicazione

Si desidera allegare un secondo documento al modello di istanza*

SiNo

carica allegato 2*

Carica un File

Cancelof
pertinenza allegato 2*

in visione al solo mediatorein visione al mediatore e alla controparte da inserire nella comunicazione

Si desidera allegare un terzo documento al modello di istanza*

SiNo

carica allegato 3*

Carica un File

Cancelof
pertinenza allegato 3*

in visione al solo mediatorein visione al mediatore e alla controparte da inserire nella comunicazione

Si desidera allegare un quarto documento al modello di istanza*

SiNo

carica allegato 4*

Carica un File

Cancelof
pertinenza allegato 4*

in visione al solo mediatorein visione al mediatore e alla controparte da inserire nella comunicazione

Si desidera allegare un quinto documento al modello di istanza*

SiNo

carica allegato 5*

Carica un File

Cancelof
pertinenza allegato 5*

in visione al solo mediatorein visione al mediatore e alla controparte da inserire nella comunicazione

ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO.

Il regolamento di Media-Conciliare s.r.l., è visionabile nella sezione del sito - documenti e modelli, e nelle sedi dell'Organismo.
Il soggetto depositario del modello dichiara di aver compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di mediazione e le indennità dell'Organismo adito. Il soggetto depositario dell'istanza autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi del Dlgs 196 del 30 giugno 2003 e dell’art. 13 GDPR”*

Accetto

PRESENZA TIROCINANTI / UDITORI
Il soggetto depositario del modello dichiara altresì di:*

Accettare la presenza di Tirocinanti o uditoriNon accettare la presenza di Tirocinanti o uditori

Dati intestazione fattura

Inserire i dati fiscali del soggetto a cui intestare la fattura per le spese dovute all'organismo
nome, cognome / ragione sociale intestatario fattura
domicilio fiscale (Via, numero civico, cap, città)
codice fiscale/partita iva
indirizzo PEC o codice univoco (obbligatorio in caso di società)
Firma del depositario dell'istanza (la parte o il legale dotato di apposita procura a depositare la domanda di mediazione).*

Clear

DEPOSITO.

Inviando il presente modulo l'istanza è depositata nel giorno e nell'orario di invio telematico della richiesta.

Verra prodotta in automatico una mail all'indirizzo di posta indicato, contenente il modello di istanza in formato PDF che dovrà essere FIRMATO DIGITALMENTE DALLA PARTE CHE DEPOSITA O DAL SUO LEGALE E RINVIATO ALL'ORGANSMO PER LE CONVOCAZIONI

Il deposito si intende regolarmente confermato al saldo delle spese del primo giorno, così come da tabelle visionabili nella sezione del sito documenti e modelli.
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