FARMACOVIGILANCIA
Iniciales del paciente (nombres)
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Nombres
Apellidos
País, ciudad
*
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
Correo Electrónico
*
Sexo
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Masculino
Femenino
Estatura (cm)
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Peso (libras)
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¿Incluye embarazo?
Sí
No
¿Cuantas semanas de embarazo?
¿Se encuentra en período de lactancia?
Sí
No
Eventos adversos ha sido comunicado por otra vía
Sí
No
Tipo de informe
Inicial
Seguimiento
Origen
Ambulatorio
Hospitalario
Nombre genérico del (los) medicamento (s) administrado (s)
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Motivo de prescripción
*
Lote
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Dosis diaria
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Vía de administración
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Indicaciones
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Nombre comercial del (los) medicamento (s) administrado (s):
*
Fecha de inicio
*
Fecha de fin
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Nombre del laboratorio
*
¿El evento adverso desapareció al suspender el medicamento?
Sí
No
¿El eventos adverso desapareció al reducir la dosis del medicamento?
Sí
No
¿El evento adverso reapareció al administrar de nuevo el medicamento?
Sí
No
Autoriza a que el equipo de farmacovigilancia se ponga en contacto con usted en el caso de requerir información adicional
*
Sí
No
Descripción detallada del RAM (signos y síntomas)
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Comentarios adicionales
Acepto los términos y condiciones
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