Anamnesebogen
Name
*
Frau
Herr
unbestimmt
Anrede
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
E-Mail
*
Telefonnummer
*
-
Landesvorwahl
-
Vorwahl
Telefonnummer
Beruf
Versicherung
*
Name der Krankenversicherung oder Sebstzahler
Körpergröße
*
Angabe in cm
Körpergewicht
*
Angabe in kg
Anlass des Besuches
*
z.B. Vorsoge, Verhütungsfragen, akute Beschwerden
Vorerkrankungen
*
Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Endometriose, etc.
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
*
Medikament und Dosierung angeben
Operationen
*
Art des Eingriffs und Jahr angeben
Allergien
*
Insbesondere auf Medikamente
Vorrausgegangene Schwangerschaften
*
Vorrausgegangene Geburten
*
Verhütung
*
z.B. Pille, Kondom, Spirale
Letzte gynäkologische Untersuchung
*
Bitte Datum angeben, notfalls Zeitraum
Letzte Periodenblutung
*
1. Tag der Blutung angeben
Regelmäßiger Zyklus
*
Abstand zwischen zwei Blutungen z.B. 28 Tage
Letztes allgemeinmedizinisches Check-Up
Nikotinkonsum
Alkoholkonsum
Tumorerkrankungen in der Familie
Sonstige Erkrankungen in der Familie
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