TECNOVIGILANCIA
Iniciales del paciente (nombres)
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Nombres
Apellidos
País, ciudad
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Número de teléfono
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-
Código de área
Número de teléfono
Correo Electrónico
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Sexo
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Masculino
Femenino
Edad
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Peso/Talla
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¿El dispositivo ha sido utilizado más de una vez?
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Sí
No
Tiempo de contacto con el dispositivo médico (min, horas, días, etc)
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Tipo de informe
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Inicial
Seguimiento
Origen
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Ambulatorio
Hospitalario
Nombre genérico del (los) dispositivos (s) administrado (s)
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Nombre genérico del (los) dispositivos (s) administrado (s)
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Motivo del uso
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Lote
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Nombre del laboratorio
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Fecha de inicio
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Fecha de fin
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Nombre del laboratorio
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Descripción del evento / incidente adverso
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Autoriza a que el equipo de farmacovigilancia se ponga en contacto con usted en el caso de requerir información adicional
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Sí
No
Acepto los términos y condiciones
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Introduzca el mensaje como se muestra
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