การยืมรถเข็นนั่ง / นอน
งานเคลื่อนย้ายผู้ป่วยและขนส่งเวชภัณฑ์ โทร.1169
เจ้าหน้าที่ผู้ขอยืม
*
First Name
Last Name
ID / รหัสเจ้าหน้าที่
ตำแหน่งงาน
*
สังกัด / หน่วยงาน
*
เบอร์โทรศัพท์
*
อีเมล์
ขอยืมรถนั่ง-รถนอน
รถเข็นนั่งแบบพับได้
จำนวนรถเข็นนั่งแบบพับได้ / คัน
โปรดระบุจำนวนรถที่ต้องการใช้
รถเข็นนั่งแบบสแตนเลส
จำนวนรถเข็นนั่งแบบสแตนเลส / คัน
โปรดระบุจำนวนรถที่ต้องการใช้
รถเข็นนอนแบบสแตนเลส
จำนวนรถ Stretcher / คัน
โปรดระบุจำนวนรถที่ต้องการใช้
รถนอน Stryker
จำนวนรถ Stryker / คัน
โปรดระบุจำนวนรถที่ต้องการใช้
วันที่ยืม
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
วันที่คืน
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
วัตถุประสงค์ ช่วงเวลา และสถานที่ในการใช้รถ
*
Submit
Should be Empty: