Demande d'admission

CENTRE GÉDÉON-OUIMET

1960, RUE POUPART

MONTRÉAL, QUÉBEC

514.596.4514

MÉTRO FRONTENAC

Pour fréquenter le Centre, vous devez avoir 16 ans avant le 1er juillet 2019

* réponse obligatoire

NOM LÉGAL*

PRÉNOM USUEL*

AUTRES NOMS

AUTRES PRÉNOMS

SEXE*

MF

CODE PERMANENT

QUEL ÂGE AVEZ-VOUS?*

Il faut avoir PLUS DE 16 ANS pour fréquenter un centre des adultes

DATE DE NAISSANCE

ANNÉE*

MOIS*

JOUR*

LIEU DE NAISSANCE

VILLE*

PROVINCE*

PAYS*

INFORMATIONS SUR LES PARENTS OU RÉPONDANTS

NOM DE FAMILLE DU PARENT 1*

PRÉNOM DU PARENT 1*

SEXE*

MF

NOM DE FAMILLE DU PARENT 2

PRÉNOM DU PARENT 2

SEXE

MF

ADRESSE PERMANENTE ET COORDONNÉES POUR VOUS REJOINDRE LE JOUR

No CIVIQUE*

RUE, AVENUE, BOULEVARD*

APPARTEMENT

MUNICIPALITÉ (VILLE)*

PROVINCE*

CODE POSTAL*

ADRESSE COURRIEL (AUTRE)

ADRESSE COURRIEL (PORTAIL)

Numéro de téléphone (maison)*

Numéro de téléphone (autre)

DONNÉES SOCIALES

LANGUE MATERNELLE*

FRANÇAISANGLAISAutre

LANGUE PARLÉE À LA MAISON*

FRANÇAISANGLAISAutre

LANGUE DES DOCUMENTS

FRANÇAISBILINGUE

Numéro de fiche (si connu):

Antécédents scolaires et objectifs

Avez-vous déjà fréquenté un Centre de formation générale adulte?*

Lequel?*

Quelle est la dernière année scolaire réussie?*

Avant votre passage en FMS ou FPT, étiez-vous en classe d'accueil?*

En poursuivant vos études à Gédéon-Ouimet, quel est votre objectif de formation?*

Puisque votre objectif de formation est un DEP, quel secteur envisagez-vous?*

Santé, quel programme?*

Entretien d'équipements motorisés, quel programme?*

Alimentation et tourisme, quel programme?*

Soins esthétiques, quel programme?*

Bâtiments et travaux publics, quel programme?*

Mécanique d"entretien, quel programme?*

Cuir, textile et habillement, quel programme?*

Électronique, quel programme?*

Administration, commerce et informatique, quel programme?*

Fabrication mécanique, quel programme?*

Communication et documentation quel programme?*

Bois et matériaux connexes, quel programme*

Métallurgie, quel programme?*

Agriculture et pêches, quel programme?*

Arts, quel programme?*

Puisque votre objectif de formation est le CEGEP, quel profil envisagez-vous?*

profil général pré-universitaire (2 ans/sciences)profil technique (3 ans)

Avez-vous une idée précise du programme qui vous intéresse?

Puisque votre objectif de formation est l'université, quel programme envisagez-vous?

Quel est le nom de la dernière école du secteur régulier que vous avez fréquentée?

Avez-vous vous fait vos études ailleurs qu'au Québec?*

ouinon

Combien d'années de scolarité possédez-vous?*

Êtiez-vous en classe...*

RégulièreAdaptation

Pendant vos études, avez-vous bénéficié de services particuliers ? (orthopédagogie, éducation spécialisée, travail social, psychoéducation, orthophonie, autres)*

Pouvez-vous préciser lequel (lesquels)?

Avez-vous déjà repris des années scolaires ? (redoublées)*

Depuis quand avez-vous quitté l'école?*

moins de deux (2) ansplus de deux (2) ans

Êtes-vous citoyen canadien?*

Quel est votre statut?*

DATE D'ENTRÉE AU PAYS (pour les immigrants)

Date

Travaillez-vous?*

Quel(s) jour(s) travaillez-vous?

Selon quel horaire habituel?

Êtes-vous référé par Emploi-Québec?*

Quel horaire de fréquentation désirez-vous?

JOUR (8 h 15 et 15 h 45)SOIR (18 h à 21 h 20 du lundi au mercredi) - MAT, FRA, ANG, SCI, CHI, PHY seulementPM et SOIR (lundi au vendredi de 13 h 40 à 15 h 45 et du lundi au mercredi + 18 h à 21 h 20)

SELON QUEL HORAIRE ?*

30 heures (8 h 15 à 15 h 45)20 heures (8 h 15 à 12 h 40)20 heures (10 h 35 à 15 h 45)10 heures (8 h 15 à 10 h 30)10 heures (10 h 35 à 12 h 40)19 heures (PM 5 jours 13 h 40 à 15 h 45 + SOIR 3 jours 18 h à 21 h 20

Si vous avez entre 16 et 19 ans, êtes-vous intéressé par un projet scolaire de sport/études (basketball) ?

OuiNon

Commentaires/questions

Merci d'avoir choisi le Centre Gédéon-Ouimet.

Vous recevrez d'ici 72 H un message téléphonique vous convoquant à votre inscription officielle. Pour être reçu en inscription, vous devrez obligatoirement avoir en main les documents nécessaires à la finalisation de votre demande d'admission. Sans relevé de notes, vous risquez d'être reclassé à un niveau inférieur.

Documents à fournir au moment de l’inscription officielle

Candidats nés au Québec Acte de naissance (grand format de la Direction de l’état civil) 2 Derniers relevés de notes de juin Carte d’assurance-maladie ou preuve d'adresse

Candidats immigrants Carte de citoyenneté canadienne ou Carte de résidence permanente 2 Derniers relevés de notes de juin et/ou Équivalence d'études hors Québec Frais d'inscription 7 $

SIGNATURE DATE _______________________________________________________________________ Votre signature et la date seront requis lors de votre inscription en personne au Centre.

ESPACE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION DATE DU TRAITEMENT:_________________________________ CONVOCATION PAR: COURRIEL: ______ TÉLÉPHONE: ______ PAR: ________________________________________________

CONFIRMATION OUI; ____________ NON: ____________

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