Online Diyet Formu
İsim
*
Adınız
Soy Adınız
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Date Picker Icon
E-Posta
*
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Adres
*
Tam Adres
Adres Satırı 2
Şehir
Ülke / İl
Posta / Posta Kodu
Mesleğiniz
*
Boyunuz
*
Kilonuz
*
Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız.
Sabahları erken kalkar mısınız?
*
Evet
Hayır
Öğünlerinizi düzenli yer misiniz?
*
Evet
Hayır
Akşamları erken yatar mısınız?
*
Evet
Hayır
Gündüz uyur musunuz?
*
Evet
Hayır
Ara öğün yapar mısınız?
*
Evet
Hayır
Günlük yaşamınızda duygularınızı hangileriyle ifade edersiniz?
*
Sakin
Heyecanlı
Sinirli
Endişeli
Korku\Panik
Stresli
Yorgun
Diyetiniz
*
Vejeteryan
Genellikle Vejeteryan
Vejeteryan Değil
Kendinizi en mutlu hissettiğiniz öğün hangisidir?
*
Sabah
Öğle
Akşam
Ara Öğünler
En çok hangi tada düşkünsünüz?
*
Acı
Ekşi
Tatlı
Tuzlu
Akşam yemeğinden sonra yeme alışkanlığınız var mıdır?
*
Evet
Hayır
Duygularınızı yemek yiyerek/yemeyerek ifade eder misiniz?
*
Evet
Hayır
Yemekleri tatmadan tuz ekler misiniz?
*
Evet
Hayır
Çayınıza şeker atar mısınız?
*
Evet
Hayır
Kahvenizi nasıl içersiniz?
*
Sütlü
Sade
Günlük ne kadar su tüketiyorsunuz?
*
Asitli içecekler tüketiyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Tatlandırıcı kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Alerjiniz olduğunuz yiyecekleri lütfen sıralar mısınız?
*
Sindirim probleminiz var mı?
*
Evet
Hayır
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz?
*
Size göre kilo sorununuz neden başladı?
*
Yalnızlık
İş Stresi
Ölüm\Hastalık
Ailevi Sorunlar
Çocuklukta bilinçsiz beslenme
Menopoz dönemi
Hamilelik dönemi
Cinsel yaşam
Mutsuz evlilik
Depresyon
Hareketsizlik
Sigarayı bıraktım
Kilo vermeyi neden istiyorsunuz?
*
Dış görünüşüm için
Tatil,düğün,kutlama için
Sağlık nedenlerinden dolayı
Kocam\Ailem zayıflamamı istiyor
Other
En yüksek kilonuz
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Date Picker Icon
En düşük kilonuz
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Date Picker Icon
Kilo vermeyi neden istiyorsunuz?
*
Amacınız olan kiloya inip bir süre koruyabildiniz mi?
*
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz?
*
Ne kadar sıklıkla tartılıyorsunuz?
*
Sigara kullanıyor musunuz?
*
Alkol kullanıyor musunuz?
*
Hiç yemem dediğiniz besinler var mıdır?
*
Beslenme alışkanlığınızda bir şeyi değiştirmek isteseniz neyi değiştirirdiniz?
*
Son 2 senede en düşük/en yüksek kilonuz kaçtır?
*
Herhangi bir sağlık probleminiz var mı?
*
En son tahlillerinizi ne zaman yaptırdınız? (insülin direnci,diyabet)
*
Tiroid tahlillerinizi en son ne zaman yaptırdınız? Değerleri kaçtı?
*
Fe eksikliğiniz var mı?
*
Ödem probleminiz var mı?
*
Vücudunuz yoğunlukla hangi bölgelerden kilo alıyor?
*
Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı?
*
Herhangi bir genetik hastalığınız ya da taşıyıcı olduğunuz bir hastalığınız var mı?
*
İlgilendiğiniz bir spor dalı var mı?
*
Spor/egzersiz yapıyor musunuz? Ne sıklıkla?
*
Gönder
Should be Empty: