Kadınfit - Online Diyet

Online Diyet Formu
İsim*

AdınızSoy Adınız
Doğum Tarihiniz*

AyGünYıl
E-Posta*
Telefon Numarası*

Alan KoduTelefon Numarası
Adres*

Tam Adres

Adres Satırı 2

ŞehirÜlke / İl

Posta / Posta Kodu
Mesleğiniz*
Boyunuz*
Kilonuz*
Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız.
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
SakinHeyecanlıSinirliEndişeliKorku\PanikStresliYorgun
VejeteryanGenellikle VejeteryanVejeteryan Değil
SabahÖğleAkşamAra Öğünler
AcıEkşiTatlıTuzlu
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
SütlüSade
Günlük ne kadar su tüketiyorsunuz?*
EvetHayır
EvetHayır
Alerjiniz olduğunuz yiyecekleri lütfen sıralar mısınız?*
EvetHayır
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz?*
Yalnızlıkİş StresiÖlüm\HastalıkAilevi SorunlarÇocuklukta bilinçsiz beslenmeMenopoz dönemiHamilelik dönemiCinsel yaşamMutsuz evlilikDepresyonHareketsizlikSigarayı bıraktım
Dış görünüşüm içinTatil,düğün,kutlama içinSağlık nedenlerinden dolayıKocam\Ailem zayıflamamı istiyorOther
En yüksek kilonuz*
Tarih*

AyGünYıl
En düşük kilonuz*
Tarih*

AyGünYıl
Kilo vermeyi neden istiyorsunuz?*
Amacınız olan kiloya inip bir süre koruyabildiniz mi?*
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz?*
Ne kadar sıklıkla tartılıyorsunuz?*
Sigara kullanıyor musunuz?*
Alkol kullanıyor musunuz?*
Hiç yemem dediğiniz besinler var mıdır?*
Beslenme alışkanlığınızda bir şeyi değiştirmek isteseniz neyi değiştirirdiniz?*
Son 2 senede en düşük/en yüksek kilonuz kaçtır?*
Herhangi bir sağlık probleminiz var mı?*
En son tahlillerinizi ne zaman yaptırdınız? (insülin direnci,diyabet) *
Tiroid tahlillerinizi en son ne zaman yaptırdınız? Değerleri kaçtı?*
Fe eksikliğiniz var mı?*
Ödem probleminiz var mı?*
Vücudunuz yoğunlukla hangi bölgelerden kilo alıyor?*
Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı? *
Herhangi bir genetik hastalığınız ya da taşıyıcı olduğunuz bir hastalığınız var mı?*
İlgilendiğiniz bir spor dalı var mı?*
Spor/egzersiz yapıyor musunuz? Ne sıklıkla?*
Should be Empty:

Online Diyet Formu

Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız.