FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air dan Penataan Ruang Provinsi Jawa Tengah
Nomor formulir
Diisi oleh petugas
Tanggal Permohonan
-
Day
-
Month
Year
Diisi Tanggal hari ini
Nama lengkap
*
Nama depan
belakang
Alamat lengkap
*
Alamat baris 1
Kota
Provinsi
Postal / Zip Code
Nomor telp/ HP
Cantumkan kode area untuk nomor telp kantor/ rumah
Format: (000) 000-0000.
Pekerjaan
NB : Untuk Mahasiswa cantumkan beserta nama Universitas
Email
*
Upload scan KTP
*
Browse Files
File jpg, png maksimal 1 Mb
Cancel
of
Upload Scan Pengantar dari Instansi / Perguruan Tinggi
*
Browse Files
File jpg, png maksimal 1 Mb
Cancel
of
Informasi yang dibutuhkan
*
Tujuan Memperoleh Informasi
*
Cara memperoleh informasi**
Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat
Mendapatkan salinan informasi hardcopy/ softcopy
Cara Mendapatkan Salinan Informasi **
Mengambil Langsung
E-mail
Kirim
Should be Empty: