Imię i nazwisko
*
Adres e-mail
*
nr telefonu
*
Adres
*
Miasto
*
Kod pocztowy
*
Wzrost kierowcy w cm
*
Wzrost pasażera w cm
*
Model roweru
*
Tandem Jasid Standard - 4 299 zł
Tandem Jasid Premium - 4 999 zł
Tandem Jasid Kierowany z tyłu - 4 999 zł
Tandem Jasid Składany - 4 599 zł
Tandem Jasid Składany Premium - 4 999 zł
Tandem Jasid Składany DEORE - 6 499 zł
Wspomaganie elektryczne
*
bez wspomagania
Zestaw mocny 350W + bateria 13 Ah - 4 499 zł
Zestaw super mocny 500W + bateria 16 Ah - 5 499 zł
Zestaw super mocny 500W + bateria 21 Ah - 5 899 zł
Kolor roweru
*
kolor czarny - nie wymaga dopłaty
inny kolor - dopłata 499 zł
- jeżeli wybrałeś inny kolor
Forma płatności za zamówienie i koszty transportu
*
Płatność z góry - Klient przelewa na nasze konto wartości zamówienia (cena roweru + koszty koszty) - koszt transportu 179 zł
Płatność przy odbiorze Klient przelewa 10% wartości zamówienia na nasze konto a następnie pozostałe 90% oraz koszty wysyłki uiszcza kurierowi gotówką w momencie odbioru roweru - koszt transportu 199 zł
Dofinansowanie PFRON - płatność z góry udziału własnego - koszt transportu 179 zł
Dodatkowo proszę wyposażyć rower w:
Noski na pedały 1 kpl. (59 zł)
Licznik rowerowy (99 zł)
Pompka rowerowa (59 zł)
Zamknięcie (zabezpieczenie - blokada) rowerowa (79 zł)
Opony z wkładką antyprzebiciową 2 szt. (199 zł) opony dzięki nalanej dodatkowo warstwie gumy na bieżniku są bardziej odporne na przebicia i uszkodzenia
Dodatkowo proszę wyposażyć rower w:
Hamulec tarczowy hydrauliczny marki Shimano dopłata 249 zł
Uwagi (np. dotyczące dodatkowego wyposażenia, transportu)
Czy otrzymałeś dofinansowanie z PFRON
*
NIE
TAK
Wysokość dofinansowania z PFRON w zł
(wpisz kwotę bez kosztów przesyłki)
Wkład własny w zł
(wpisz kwotę bez kosztów przesyłki)
Dowód zakupu
*
Paragon
Faktura
Nazwa / Imię i nazwisko
*
Adres (faktura)
*
Miasto (faktura)
*
Kod pocztowy (faktura)
*
NIP (faktura)
Nie dotyczy faktury na osobę fizyczną
Uwagi do faktury
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zamówienia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji zamówienia. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Rowery Jasid Andrzej Stanowski z siedzibą w ul. Konrada Bielskiego 1/23 20-153 Lublin.
Prześlij
Should be Empty: