• Image-130
  • ACCEPTATIEFORMULIER AUTOVERZEKERING
  • U gaat akkoord met ons voorstel? Hartelijk dank daarvoor! Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?
  •  - -

  •  - -
  • Om de opzegging voor u te regelen hebben we gegevens van de vorige polis nodig:
     
  •  - -

  • Selecteer bestand
    Annulerenof
  • Houdt u rekening met één maand opzegtermijn. de meeste verzekeringen kennen wel dagelijkse opzegging maar met inachtneming van een termijn van 30 dagen.
     
  • om schadevrije jaren te kunnen overnemen, moet de vorige verzekering zijn opgezegd en de schadevrije jaren geregistreerd bij een databank "Roy-Data" genaamd. Die schadevrije jaren kunnen wij voor u claimen. Daarvoor graag onderstaande gegevens invullen.
  • ACCEPTATIEVRAGEN
  • Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie mogelijk te maken.Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?

  • Gegevens van uw partner:
  • Gegevens van een andere regelmatige bestuurder dan de aanvrager:
  •  - -
  • Eerdere verzekering:
  • Strafrechterlijk verleden:
  • Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden:
  • Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel,in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met :- enig misdrijf - of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;- enig (ander) misdrijf -of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;- overtreding van de Wet Wapens en Munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd; Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest vab een schikking met Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
  • Wissen
  •  Als u nu op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering zo snel mogelijk voor u in orde. 
  • Should be Empty: