Geachte heer, mevrouw.
Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen of een offerte accepteren.
Fijn dat u gebruik wilt maken van dit aanvraagformulier.
we maken het graag voor u in orde !
wat wilt u regelen?
*
een offerte aanvragen
een verzekeringspolis afsluiten
weet u een offertenummer?
*
ja
nee
offertenummer:
Aanvrager en premiebetaler:
Bedrijfsnaam
postadres
*
postcode
*
plaats
*
telefoonnummer
emailadres
*
voorletters naam eigenaar
*
*
man
vrouw
geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Hoe wilt u de polis ontvangen?
*
per gewone post
digitaal, per email
betaling per:
*
nota/acceptgiro of zelf overmaken
automatische incasso
incasso rekeningnummer (IBAN)
*
U geeft toestemming voor éénmalige incasso van de verschuldigde premie van het opgegeven rekeningnummer:
*
check hier voor akkoord incasso
Hoofdactiviteiten van het bedrijf
Nevenactiviteiten (bv verhuur panden)
aantal medewerkers binnendienst
aantal medewerkers buitendienst
Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij Nationale-Nederlanden heeft lopen onderbrengen in de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?
nee
ja
polisnummer
omschrijving
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
gereed
Eerdere verzekeringen
Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht?
ja
nee
graag opgave van:
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
naar volgende polis
gereed, ga verder
polisnummer
omschrijving
Maatschappij
soort dekking
Met indexering
ja
nee
verzekerd bedrag
afloopdatum
gereed
Klaar met invoeren?
klik dan s.v.p. op verzenden hieronder.
Verzend formulier
Should be Empty: