Adobe FormsCentral

ACCEPTATIEFORMULIER OFFERTE RECHTSBIJSTAND

Geachte heer, mevrouw,

U gaat akkoord met ons voorstel?

Hartelijk dank daarvoor!

Graag regelen we dit zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig.

Wilt u zo goed zijn deze hieronder in te vullen?
UW GEGEVENS
Naam*
Postcode/huisnummer:*
uw emailadres:*
Uw telefoonnummer:*
OFFERTE
Geef hieronder s.v.p. met welke offerte u akkoord gaat.
Offerte nummer (of omschrijving):
Ingangsdatum:*

Zoals aangegeven op offerteAndere
samenstelling product: (welke module"s wilt u afsluiten)*

exact zoals in de offerte is vermeldanders (specificeer hierna)
wonen en consumeren meeverzekeren?*

janee
module werk meeverzekeren?*

janee
belasting /vermogen/scheiding meeverzekeren?*

janee
Gezinssamenstelling:*

AlleenstaandeAlleenstaande met kind(eren)Gezin zonder kind(eren)Gezin met kind(eren)
Dekking (aanvullende modules)

WonenVerkeerWerk & InkomenBelastingen & VermogensbeheerMediation bij echtscheiding
Ontvangt een te verzekeren persoon een WAO-, WIA- of AOV-uitkering?*

neeja
Voorgeschiedenis:

Vermeld hier feiten over de voorgeschiedenis van de aanvragen, de personen met wij hij/zij in gezinsverband samenwoon en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatstet vij jaar.

Is er een vorm van professionele rechtshul ingeroepen? Denk aan: een advocaat, door de overheid gefinancierde rechtshulp, medewerker rechtsbijstandverzekeraar, vakbond, e.d.
Is er een vorm van professionele rechtshul ingeroepen? Denk aan: een advocaat, door de overheid gefinancierde rechtshulp, medewerker rechtsbijstandverzekeraar, vakbond, e.d.*

janee
Zo ja, in hoeveel verschillende zaken?*
Zijn er schades veroorzaak/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering dekking biedt?*

janee
Zo ja, aantal schaden*
Is door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluiten voor dat risico en voor die verzekeringnemer golden?*

neeja
Is er sprake geweest van een veroordeling (ongeacht de opgelegde straf) of een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan 20 uur), van een aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband daarmee, dan wel is er sprake van een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure, alles ter zake van een misdrijf?*

neeja
De vorige vraag moet met 'ja' beantwoord worden als er sprake is (geweest) van:
- een veroordeling door de rechter en/of
- een strafbeschikking of een transactie van ee officier van justitie voor een taakstraf van meer dan 20 uur en/of
- aanraking met justitie te uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband met een veroordeling, strafbeschikking of transactie zoel hiervoor genoemd en/of
- als er sprake is van een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure, alles ter zake van het (mede)plegen van een misdrijf of voor medeplichtigheid daaraan.
  Misdrijven die zijn afgedaan met een HALT-procedure of met een transactie (schikkingsvoorstel) vallen hier niet onder, tenzij de transactie een taakstraf van meer dan 20 uur inhield. Onder misdrijven vallen alleen strafbare feiten die wettelijk als misdrijven worden aangemerkt, dus niet andere strafbare feiten zoals overtredingen.
hoe wilt u de premie betalen, per:*

maandkwartaaléénmalighalfjaarjaar
Betaling middels:*

automatisch incassoacceptgiro
(bank)rekeningnummer: (bij maandpremie aut. incasso verplicht)*
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

true
hoe wilt u de polis ontvangen?*

digitaal (pdf) per emailper gewone post
OPZEGSERVICE
Wilt u gebruik maken van onze opzegservice om een vorige verzekering te beëindigen?*

janee
Om de opzegging voor u te regelen hebben we gegevens van de vorige polis nodig:
naam verzekeringmaatschappij*
polisnummer*
opzeggen per*

DayMonthYear
Date
Reden opzegging*

Gewone opzeggingAndere
wilt u meer gegevens invullen? doe dat dan hier:
een kopie van de polis meesturen? selecteer hier:

Selecteer bestand

Annulerenof
De meeste verzekeringen kennen wel dagelijkse opzegging maar met inachtneming van een termijn van 30 dagen. Houdt u rekening met één maand opzegtermijn?

ACCEPTATIEVRAGEN
Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie mogelijk te maken.Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?
Verklaring:
Ik verklaar hierbij dat ik en mijn gezinsleden:* de afgelopen vijf jaar nooit een verzekering zijn geweigerd of opgezegd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd of aangepast;* nog nooit strafrechtelijk zijn veroordeeld;* niet bekend zijn met feiten en/of omstandigheden die bij het beoordelen van het risico door DAS van belang zouden kunnen zijn geen (juridisch) geschil hebben of verwachten over gezondheid, pensioen of uitkering of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad;* geen (juridisch) geschil hebben of verwachten over consumentenaankopen, met buren of overheid of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad;* geen (juridisch) geschil hebben of verwachten met een reorganisatie bij een werkgever of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad;* geen (juridisch) geschil hebben of verwachten over belastingzaken, vermogen of erfrecht of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad.
bovenstaande verklaring is:*

volledig juistniet juist, leg hieronder uit waarom niet:
waarom is de verklaring niet juist?*
Heeft u nog opmerkingen, wijzigingen of nadere informatie voor ons? Geef deze dan aub hier op:
Als u op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering zo snel mogelijk voor u in orde. Mocht u zicht toch nog bedenken kunt u de verzekering tot 14 dagen na ontvangst van de polis annuleren.
Should be Empty: