Adobe FormsCentral

Naverrekeningsformulier bedrijfsrechtsbijstandsverzekering.Jaarlijks wordt u gevraagd de cijfers met betrekking tot omzet e.d. op te geven zodat de juiste verzekerde som en premie kan worden vastgesteld. U wordt gevraagd die cijfers middels dit formulier op te geven.

Bedrijfsnaam*

postcode / plaats*

wilt u de toelichting omtrent premievaststelling lezen?

true

Premie op basis van voorschot en naverrekening:Een rechtsbijstandsverzekering werkt met een voorschotpremie en naverrekening.U wordt gevraagd de juiste cijfers in te vullen om zo een juiste naverrekening te kunnen doen. Blijft opgave achterwege dan gaat de verzekeraar uit van een stijging 30% + en komt er een navordering. Dat is niet de bedoeling vandaar het verzoek zo snel mogelijk te reageren.

zijn de jaarcijfers vorig boekjaar al bekend?*

janee

Ter bepaling van de definitieve premie over het afgelopen verzekeringsjaar verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden.

Omzet €.*

toelichting

Omzet: (excl. btw gedurende laatste boekjaar)

Loonsom €.*

toelichting

Loonsom: (loon ziektewet gedurende laatste boekjaar)

Aantal eigenaren.*

toelichting

aantal eigenaren: (eigenaren / firmanten / directeuren / maten)

Aantal werknemers

toelichting

aantal werknemers: (in loondienst)

Aantal bedrijfsadressen

toelichting

aantal bedrijfsadressen (incl. hoofdvestiging)

Kunt u ons al wel aangeven hoe de cijfers van het vorige boekjaar zich verhouden tot die van het jaar daarvoor?*

cijfers zijn niet wezenlijk gewijzigdvermoedelijk substantiele wijzigingennog niet bekend

Wilt u ons aangeven wanneer u verwacht dat de definitieve cijfers bekend worden?*

Date

op welk emailadres kunnen we dan contact opnemen?*

Geef hier svp. een omschrijving van de bedrijfsactiviteiten in zoals deze nu zijn.*

Zijn er recentelijk bedrijfsadressen bij gekomen of vervallen?*

janee

Vul hier svp. in wat de wijziging is mbt. de bedrijfsadressen:*

heeft u verder nog opmerkingen of iets wat we moeten weten?

neeja

vult u deze svp in:

Datum :*

Date

Ingevuld door :*

emailadres voor bevestiging ontvangst formulier*

Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk inzenden? Wanneer de verzekeraar de gegevens niet tijdig ontvangt, gaat men naverrekenen op basis van 30% toeslag wat betekent dat u een forse nota krijgt die we niet meer voor u kunnen laten corrigeren. Mogen wij op uw medewerking rekenen?